AECOPD的抗感染治疗.docVIP

AECOPD的抗感染治疗 ?AECOPD是指急性加重的COPD，急性加重是指在COPD自然病程中出现呼吸困难、咳嗽、咳痰急性加重，超越了日常状况的变化，并需要改变常规的药物治疗。 急性加重的COPD的主要症状有气促的加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。 引起COPD加重的最常见原因是气管和支气管的感染，占到2/3的病例，主要是病毒、细菌的感染。部分病例(约1/3)加重的原因难以确定，环境理化因素的改变可能也有其作用。另外肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似COPD急性加重的症状，需要仔细加以鉴别。 COPD急性加重都由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期的治疗中具有重要的地位。 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地的常见致病菌类型和耐药流行趋势和药物敏感情况尽早的选择这个敏感的抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。 通常COPD I级轻度或者是Ⅱ级中度的患者加重时，主要的致病的菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌引起。 而Ⅲ级的重度的及Ⅳ级极重度的COPD急性加重，除以上常见的细菌外，还可以有肠杆菌科的细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。 发生铜绿假单孢菌的感染的危险因素有：近期住院、频繁的应用抗菌药物，尤其是广谱的抗生素，以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史的病人。 抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采取防治真菌感染的措施。 微生物的一些实验室检测结果，它的结果的判断有其临床的意义。 如果是血和胸液这些没有细菌，没有细菌的这些个体液培养到病原菌，这个应该是考虑是确定诊断的。另外还有痰标本，什么是合格的痰标本？就是根据中华呼吸病学会制定的标准，痰直接涂片光镜检查，低倍的视野，鳞状上皮细胞小于10个，白细胞大于25个，或者鳞状上皮细胞比上白细胞小于1：2.5。这样的合格的痰标本，痰的进行定量的培养，浓度大于10的7次方的cfu/ml，半定量是三个加号。 或者是经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌的浓度大于等于10的5次方cfu/ml，半定量是两个加号。或者是支气管肺泡灌洗液（BALF）的标本大于等于10的4次方cfu/ml，半定量是一到两个加号。或者是防污染的毛刷的样本（PSB）或者是防污染的支气管肺泡灌洗的标本，大于等于10的3次方的cfu/ml，半定量是一个加号。这样的痰培养在临床上才考虑是，痰培养出来的病原菌才考虑是致病菌。 另外在呼吸道标本的这个培养到这个肺炎支原体或者是血的血清的抗体滴度呈4倍以上的增高，提示有这个肺炎支原体的感染。另外肺炎衣原体的这个抗体的滴度呈4倍或者以上的增高，也可以确定这种衣原体感染的可能。还有就是血清的嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度呈4倍增高，也是可以确定嗜肺军团菌盖然。 另外对于一些个标本，尤其是痰的标本，临床上不能够确定，但是可以作为重要的临床参考的诊断的一个价值，认为其培养结果有意义，主要是合格的痰标本的培养，优势菌中度以上的生长，也就是痰，合格的痰标本大于等于，半定量大于等于三个加号的时候，考虑是临床有可能是致病菌，是有临床意义的。另外还有合格的痰标本少量的生长，但与涂片镜检结果一致，如发现肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，也可以考虑是有临床意义的。另外入院3天内多次培养到相同的细菌，也是临床有意义的。 血清肺炎衣原体抗体滴度增高大于等于1：32，另外血清的嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320，或者间接荧光试验大于等于1：256或4倍增高达1：128，这些都是认为是有意义的，可以，临床上可以考虑有肺炎衣原体或者嗜肺军团菌的感染的可能。 另外对于这个痰标本检测结果没有意义的这些结果的判定，痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌，如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病的奈瑟菌、类白喉杆菌等。第二条是痰培养为多种病原菌少量的生长，就是小于半定量是三个加号的生长，培养出很多的致病菌，很多的病原菌，这些考虑是污染的可能，没有临床的意义。最后一条，是不符合 “ 确定 ” 和 “ 有意义 ” 中的任何一项的都认为是临床没有意义。 我们临床上常用的抗菌的药物主要对细菌治疗的药物的抗生素，主要有人工合成的抗生素和一些个半合成或者是提取的一些抗生素。主要包括 β 内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类、利福霉素类、糖肽类。在 β 内酰胺类中是最常用的，包括青霉素类、