20160226省级院感质控中心调查问卷(医疗机构版).doc

医疗机构医院感染质量管理基本情况 调查表（医疗机构填写） 【填写说明】2016年月日。】 1.2三级医院□ 二级医院□ 一级医院□ 未分级□ 医疗机构床位：有□ 无□ 如有， 2.1编制床位数 张； 现实际开放床位数： 张 2.2外科床位数（含所有手术科室） 张； 2.3重症医学床位数（含机构内所有专业的重症医学单元） 张 医疗机构医院感染管理相关制度：有□ 无□ 如有， 医院感染管理制度□ 培训制度□ 清洁、消毒与灭菌制度□ 医疗废物管理制度□ 医务人员职业卫生安全防护制度□ 手卫生相关制度□ 医源性感染暴发报告制度□ 医院感染病例监测制度□ 医院感染病例报告制度□ 其它□（请说明）： 医疗机构医院感染管理组织体系：有□ 无□ 如有， 4.1组织体系架构：四级结构□ 三级结构□ 二级结构□ 单级结构□ 4.2组织体系组成（可多选）： 医疗机构医院感染管理委员会（领导小组）□ 医院感染管理职能部门□ 一线各业务科室医院感染管理小组□ 临床医务人员□ 4.3医院感染管理委员会最后一次人员调整时间： 年 4.4医院感染管理委员会是否召开相关会议： 是□，频次：每 （年/季度/月） 次 否□ 5.医院感染管理部门是否独立设置：是□ 否□（请说明如何设置） 如是， 5.1人员数量： ；其中，专职人员 ，兼职人员 5.2医院感染监测人员数量： ；其中，专职人员 5.3人员专业分布：临床医学（含中医） ；护理 ；医学检验 ；预防医学（含流行病、公共卫生、营养、统计）: ；药学专业: ；管理专业 ； 其他专业（请说明）: 5.4人员职称结构：高级： ； 中级： ； 初级： ； 无： 第二部分 工作情况 开展/接受医院感染管理培训：是□ 否□ 如是， 9.1近年来（201年1月1日—2015年12月31日 )（201年1月1日—2015年12月31日 )（201年1月1日—2015年12月31日 ) 全部住院患者医院感染实时预警监测（信息）系统□ 现患率调查□（频率为： 次/年） 开展目标性监测□ 其它□（请注明）： 没开展相关工作□ 10.3国家医院感染暴发上报平台使用与管理：是□ 否□ 如是， 10.3.1通过医院感染暴发上报工作平台上报病例：是□ 否□（请注明原因）： 10.3.2通过医院感染暴发上报工作平台进行“零报告”：是□ 否□（请注明原因）： 10.4开展医院感染管理质量控制指标监测：是□ 否□ 如是， 10.4.1纳入监测的指标（可多选）： 医院感染发病（例次）率□ 医院感染现患（例次）率□ 医院感染病例漏报率□ 多重耐药菌感染发现率□ 多重耐药菌感染检出率□ 医务人员手卫生依从率□ 住院患者抗菌药物使用率□ 抗菌药物治疗前病原学送检率□ Ⅰ类切口手术部位感染率□ Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□ 导尿管相关泌尿系感染发病率□ 呼吸机相关肺炎发病率□ 血管内导管相关血流感染发病率□ 11.开展手卫生：是□ 否□ 如是， 11.1配备流动水洗手设施：是□ 否□（请注明洗手方式）： 11.2配备洗手液：是□ 否□（请注明洗手方式）： 11.3配备干手设施（可多选）：一次性干手纸□ 一次性干手巾□ 干手吹风机□ 自备手巾□ 没有干手设施，随便擦擦□ 11.4手卫生相关示意图（可多选）：六步洗手法□ 手卫生指征□ 其他（请注明）：