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2016ESC慢性心衰指南-2016-6-29-副本创新
2016年ESC慢性心力衰竭诊断与治疗指南新内容和新理念 新指南的主要变化包括 (1)提出了一个新的术语——HFmrEF(HF with midrange HF),即LVEF范围40%-49%的心力衰竭。将HFmrEF作为一个独立的组别有助于促进相关的研究,包括基本特征、病理生理以及治疗。 (2)对HFrEF、HFmrEF和HFpEF的诊断标准做了明确的推荐。 (3)基于心衰概率评估提出了新的非急性心衰诊断流程。 (4)推荐建议旨在预防或延缓明显的心衰,在出现症状前预防患者死亡。 (5)对sacubitril/缬沙坦的适应证做了推荐,该药是第一个ARNI类药物。 (6)修改了CRT的适应证。 一、心衰的诊断和分类 根据左心室射血分数(LVEF)将心衰分为HFrEF、HFmrEF和HFpEF,并对诊断标准做了明确的推荐。其中HFmrEF(HF with midrange HF),即LVEF范围40%-49%的心力衰竭。 心衰的分类①LAE =左心房扩大;②LVH =左心室肥厚;③钠尿肽水平升高: BNP>35 pg/ml和/或NT-proBNP>125 pg/mL 这一理念在《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》和2013 ACC/AHA心衰管理指南中也有类似的表述,而且中国指南的分类更加细化。中国指南对心衰的分类如下:LVEF在41%~49%被称为临界HF-PEF,其人群特征、治疗及预后均与HF-REF类似,这提示将LVEF>50%作为临床诊断标准可能更好。此外,有的患者既往出现过LVEF下降至≤40%,其临床结局与LVEF持续性保留的患者可能也不同。 二、慢性心衰的诊断流程和治疗 (一)慢性心衰的诊断 2016ESC心衰指南提出了慢性心衰的诊断流程(如下图)。2012ESC心衰指南强调按照生物标志物和超声心动图进行诊断;而2016ESC心衰指南强调了临床症状、NT-proBNP以及超声心动图在心衰诊断中的作用。新指南流程图中,对于疑诊心衰的患者首先要根据临床病史和临床症状体征、体格检查和心电图进行评估。 慢性心衰诊断流程 新指南中的NT-proBNP≥125pg/ml、BNP≥35pg/ml沿用了2012ESC心衰指南的标准。事实上,这一标准也并不是公认的。 《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》建议根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的临界值进行调整;合并房颤也有相应的界定。对于慢性心衰患者, BNP和NT-proBNP的检测更多地用于排除心衰。此外,中国指南还提到了心肌损伤标志物等其他指标。 (二)预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议 1. 治疗高血压,以预防或延缓心衰发生并延长生命; 2. 无论是否伴有左室收缩功能异常,冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗,以预防或延缓心衰发生并延长生命; 3. 吸烟或酗酒者,应督促患者戒烟限酒,以预防或延缓心衰发生; 4. 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素(如肥胖与糖代谢异常),以预防或延缓心衰发生; 5. 应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗,以预防或延缓心衰发生并延长生命; (二)预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议 6. 推荐无症状性左室功能异常与心肌梗死病史的患者应用ACEI治疗,以预防或延缓心衰发生并延长生命; 7. 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI治疗,以预防或延缓心衰发生并延长生命; 8. 即便不存在左室收缩功能异常,稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗,以预防或延缓心衰发生并延长生命; 9. 推荐无症状性左室收缩功能异常并伴心肌梗死病史的患者应用β受体阻滞剂治疗; 10. 推荐以下患者接受ICD治疗,以预防猝死并延长生命:1)急性心肌梗死至少40天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常(LVEF≤30%)的患者;2)经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病(LVEF≤30%)的患者。 (三)HFrEF治疗 1.HFrEF治疗流程 HFrEF治疗流程非常全面,涵盖了药物治疗和非药物治疗;并且用不同颜色标注了推荐级别,绿色为一级推荐,黄色为IIa级推荐。 存在充血症状和体征的患者,建议使用利尿剂; 经过最佳药物治疗LVEF仍≤35%或有症状性VT/VF病史的患者,推荐植入ICD。 对于症状性HFrEF患者,首先给予ACEI和β受体阻滞剂,并强调上调到基于证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重,可适当考虑减少利尿剂的剂量; 若仍有症状且LVEF≤35%,可加用醛固酮受体拮抗剂(MRA)。 1.HFrEF治疗流程 若仍有症状且LVEF≤35%,分为以下三种情况: ①若能够耐受ACEI或ARB,可替换为ARNI; ②窦性心律、QRS间期≥130msc,可考虑
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