2016ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南.ppt

心房颤动（房颤） 房颤 心房颤动（房颤） 房颤是心衰患者最常见的心律失常，无论伴随的 LVEF 水平如何；房颤增高血栓栓塞并发症的风险（特别是 卒中）并可能损害心脏功能，导致心衰症状的加重。 房颤引起的偶发心衰有较良好的预后，但确诊的心衰 患者中新发的房颤预后较差，可能因为它是病重患者的一个标志物并且因为它损害心功能。 心室率持续大 于 150 次/分可导致 HFrEF（心动过速性心肌病），随着室率控制和心律矫正可以缓解。 房颤应进行分类（即 首次诊断的发作、阵发性、持续性、长期持续性或永久性房颤）并按当前的房颤指南来管理。 心房颤动（房颤） 房颤 对伴有房颤的心衰患者，无论 LVEF 水平如何，尤其是首次诊断的房颤发作和阵发性房颤，要考虑如下问题 ： 1）识别潜在可纠正的病因（如甲状腺功能减低或甲状腺功能亢进、电解质紊乱、未控制的高血压、二尖瓣病 变）和诱因（如近期手术、胸部感染或 COPD/哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因为这些可决定管理策略； 2）评估卒中风险和是否需要抗凝治疗； 3）评估心室率和是否需要控制室率； 4）评估心衰和房颤的症状。 心衰患者房颤的预防 很多治疗心衰的药物包括 ACEI、ARB、β 受体阻滞剂和 MRA都会降低房颤的发生率，而 伊伐布雷定可增高房颤发生率。 CRT 对房颤的发生几乎没有影响。 胺碘酮会降低房颤发生率，诱导药物性心脏转复，在心脏转复后可使更多患者维持窦性心律，并可用于控制 阵发性房颤患者的症状，如果 β 受体阻滞剂不能控制的话。胺碘酮治疗阵发性或持续性房颤，以帮助达到 窦性心律,和降低转复后不久的高复发率，一般应限于短期（ ＜6个月）使用。 对于伴有房颤的心衰，决奈达隆是禁忌的。 心衰患者中新发、快速房颤的管理 如果患者没有痛苦的心衰症状，那么，可以启动口服 β 受体阻滞剂治疗，以控制心室率。 对于有显著充血但 静息时仍然几乎没有症状的患者，启动口服或静脉注射地高辛治疗属于首选。 对于血流动力学不稳定的患者，应 经外周静脉注射地高辛或胺碘酮，但须格外小心以避免药液外渗到组织中；如静脉通路不明确，就不要用胺碘酮。 胺碘酮的长期输入，只能通过中心静脉或长线静脉通路给予，以避免发生外周静脉炎。对于血流动力学衰竭的患 者，推荐紧急电复律。 心室率控制 根据桡动脉搏动来评估心室率控制并不理想，特别是在心衰的患者，因为心室激动并非总是产生可触及的脉 搏。 室率控制应经 ECG 证实。 一种可穿戴的装置可使静息、运动和睡眠期间的心室率得到评估，但常规监测的 价值尚未明确。诸如起搏器、CRT 或 ICD 等植入装置也能用于测量心室率。 房颤伴心衰患者的最佳心室率是不明确的，但可以在 60-100 次/分之间。心室率低于 70 次/分与预后不良相关。 这可以解释为什么按指南目标剂量滴定的 β 受体阻滞剂未能降低伴有房颤的 HFrEF 的发病率和死亡率，还可 解释在一些观察性房颤研究中报道的地高辛与不良预后之间的关系。 运动期间的最佳心室率也不明确，但 可能在轻微运动时小于 110 次/分。β 受体阻滞剂、地高辛及其联合可用于控制心室率。 节律控制 对降低慢性心衰患者的死亡率或发病率而言，节律控制策略（包括药物或电复律）并不优于室率控制策略。 只有当房颤威胁生命时，紧急心脏复律才是指征。 节律控制策略最 好保留给有可逆的房颤继发性原因（如甲亢）和明显诱因（如近期肺炎）以及优化了室率控制和心衰治疗，仍因 房颤而有麻烦症状的患者。对伴有房颤的心衰患者使用 I 类抗心律失常药和决奈达隆可增加发病率和死亡率，故 应当避免。胺碘酮会使某些慢性房颤患者恢复窦性心律，可减轻阵发性房颤的症状，有助于自发性复律 或电转复后维持窦性心律。使用时，是否继续要用胺碘酮，应定期评估和调整。 血栓栓塞的预防 伴有房颤的心衰患者一般应抗凝治疗并权衡获益与出血风险（使用 CHA2DS2-VASc 和 HAS-BLED 评分）， 并应按照 ESC 房颤指南的推荐进行评估。相当一部分心衰患者的获益和风险评分均≥3，表明在处方一种口服 抗凝药之前，应慎重考虑；如果给了口服抗凝药，随后要定期复查并解决可纠正的出血危险因素。 对于伴非瓣膜性房颤的心衰患者，NOACs 为首选，因为与维生素 K 拮抗剂相比，NOACs 治疗心衰患者比 没有心衰的患者，看来效果至少是一样的，而安全性更优（较少颅内出血），尽管对老年伴有肾功能差 的心衰患者，存在安全性的担心。对于有机械心脏瓣膜或至少中度二尖瓣狭窄的心衰并发房颤患者，只应 使用口服维生素 K 拮抗剂来预防血栓栓塞性卒中。 对于存在血栓栓塞和出血高风险的房颤患者，作为口服抗凝剂的一种替代，可以考虑房使用左房封堵装置. 室性心律失常 无症状性室性心律失常的初步处理是纠正电解质异常