第十八章-医疗与护理文件记录2016.ppt

（二）记录内容-排出量 尿量 大便量 呕吐量 咳血量 痰量 胃肠减压量 腹腔抽出液量 各种引流液量 伤口渗出量 18－ * 出入水量记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 . 日期 摄入物 含水量 （毫升） 排出物 含水量 （毫升） 签名 月 日 时间 18－ * （三）记录方法 眉栏用蓝钢笔填写 7am～7pm用蓝钢笔填写， 7pm～7am用红钢笔填写（均用蓝笔） 记录均以ml为单位 记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行 18－ * 每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结（均用蓝笔），并用蓝钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相应栏内 18－ * （三）记录方法 四、特别护理记录单 危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果 18－ * （一）记录内容 患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等 18－ * 特别护理记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 . 日期 时 间 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸次/分 血压 mmHg 入量 出量 病史处理记录 签名 项目 实入量ml 项目 实出量ml 18－ * （二）记录方法 眉栏用蓝钢笔填写 7am～7pm用蓝钢笔填写， 7pm～7am用红钢笔填写（均用蓝笔） 及时准确的记录患者的生命体征、出入量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字 18－ * （二）记录方法 病情及处理栏内详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名 每12小时用蓝钢笔作小结（单杠）、每24小时用红钢笔作总结（均用蓝笔）（双杠） 患者出院或死亡后应归入病案保存 18－ * 五、病室交班报告 由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化 18－ * 交班内容 出院、转出、死亡患者 说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间 新入院或转入的患者 入科时间，患者主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等 18－ * 交班内容 危重患者 生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等 已手术的患者 施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输液、输血及镇痛药的应用等 18－ * 书写要求 1．在经常巡视病室和了解病情的基础上书写 2．内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出 3．字迹清楚、端正、不随意涂改 4．日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，书写后，签全名 5.先写床号、姓名、诊断 对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“※” 六、护理病历 入院病人护理评估表 住院病人护理评估表 病人问题项目表 护理计划单 标准护理计划 标准健康教育和标准出院指导 护理记录单 每个同学根据体温单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的体温单。 下课前上交绘好的体温单。 课后练习 * ○ 二、医嘱单 医嘱 （一）医嘱的内容 日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名 肌注卡 姓名：陈敏 科室：内 床号：5床 青霉素80万q6h 转抄后注明时间并签名 三、出入液量记录单 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要 18－ * 水的入量（ml） 水的出量（ml） 饮水 1000～1300 皮肤不感性蒸发 500 食物含水 700～900 呼吸道蒸发 350 代谢水 300 粪便排水 150 ? ? 肾脏排水 1000～1500 总量 2000～2500 ? 2000～2500 正常成年人每日水的出入量 18－ * （一）记录目的 了解病情、协助诊断、决定治疗方案的依据 常用于 大面积烧伤 大手术后 心脏病 肾病 肝硬化、腹水 休克 18－ * （二）记录内容-摄入量 饮水量 食物含水量 输入的液体量 18－ * 完整 ——各种文件记录不得丢失、缺页 ——眉栏、页码、日期、时间填写完整 ——记录应连续，每项记录后签全名 ——下列情况必须记录并报告 经解释和劝导后，