全麻期间循环的管理.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * 3．局麻药的心脏毒性 局麻药对心肌的自律性和传导性均有抑制，其程度与血中局麻药浓度成正比，有抗异位及快速型心律失常作用。布比卡因心脏毒性较强，对钠通道特别有亲和力，一旦引起毒性反应，表现P-R和Q-T间期延长，QRS波增宽，AV传导阻滞，结性心律，严重的室性心律失常，甚至心跳骤停，且难以复苏。 4．肌松药 琥珀胆碱可刺激自主神经胆碱受体，自主神经节上的烟碱受体，以及窦房结，房室节和房室交界处的毒蕈碱受体，重复注射可引起心动过缓，在高钾情况下易发生心律失常。长期用洋地黄治疗，缺氧及二氧化碳蓄积易发生心律失常。大面积烧伤及损伤，神经肌肉疾病，颅脑闭合伤，肾功不全时，应用琥珀胆碱，细胞内钾释放过多，可发生威胁生命的心律失常。潘库溴铵可抑制窦房结的迷走神经，心率增快，大剂量阿曲库铵因组胺释放致心率增快，血压下降。 5．电解质紊乱与心律失常 低钾可诱发房性或室性早博及房室传导异常。高血压病人血钾低于3.6mmol/l, 心律失常发生率30%。血钾3.0-3.5mmol/l时，高血压和心肌缺血病人心肌电活动不稳定，严重低血钾〈2 mmol/l时，心律失常发生率更高。 高血钾可引起窦房结传导阻滞或窦性停搏，房室传导阻滞，甚至室颤及心脏停搏。术前低钾的病人中38-42%有低镁，低血镁可引起各种心律失常，其中以室性心律失常最常见；低血钙可导致Q-T间期延长和ST段抬高，通常不发生心律失常。 6．缺氧及二氧化碳蓄积 缺氧时通过颈动脉体化学感受器，使脑干血管收缩，中枢兴奋，交感神经兴奋，交感神经传出纤维的活性增强，内源性儿茶酚胺分泌增多，发生心动过速，严重时可出现心动过缓，并可发展为室性心律失常和室颤；二氧化碳除可直接作用于血管运动中枢外，同时自主神经系统平衡失调，心肌应激性增加，易致心律失常。 7．体温过低：体温低于34度，室性心律失常发生率增加，低于30度，室颤阈降低。a.低温抑制自律性 b. 低温抑制传导性 c.低温影响心脏复极 d. 低温增高异位兴奋性和降低室颤阈值。 8．麻醉操作和手术刺激 9．再灌注心律失常 （三）．围术期严重心律失常的判断 心律失常的严重程度主要取决于其发生原因，所造成的血流动力学改变及所能产生的并发症。心律失常的不同类型对血流动力学的影响程度不同。轻度窦性心动过缓和过速，窦性心律不齐及偶发的房性早搏对血流动力学几乎无影响；严重的心律失常如心房扑动，心房颤动，完全性房室传导阻滞，阵发性室上性心动过速，室性心动过速等明显降低心排血量，扭转型室速时心排血量更少，以至不能维持最基本的生理需要，可出现阿-斯综合症。相同的心律失常发生在有器质性心脏病和无器质性心脏病病人时，对血流动力学的影响亦不同。心律失常对血流动力学的影响还取决于其性质及持续时间。 1．心律失常的严重程度 2．影响血流动力学的因素 （1）心率 （2）房室顺序失调 （3）节律 （4）心室收缩顺序异常 3．围术期常见的心律失常 （1）窦性心律失常：a. 窦性心动过速；b. 窦性心动过缓；c. 窦性停搏；d. 窦房阻滞；e. 病态窦房节综合症。 （2）房性心律失常：a. 房性早搏；b. 房性阵发性心动过速；c. 心房扑动；d. 心房颤动。 （3）房室交界性心律失常：a. 房室交界性早搏；b. 房室交界性逸搏及逸搏心律；c. 阵发性房室交界性心动过速。 （4）室性心律失常：a. 室性早搏；b. 室性逸搏；c. 室性心动过速；d. 尖端扭转型室性心动过速；e. 心室扑动和颤动。 （5）预激综合症 （6）房室传导阻滞 （7）电解质紊乱引起心律失常：a. 高钾血症；b. 低钾血症；c. 高或低钙血症；d. 低镁血症。 4 对血流动力学的影响较重的几种心律失常 房室传导阻滞； 阵发性室上性心动过速； 心房颤动； 室性心动过速； 心室扑动和颤动。 （四）．围术期心律失常的治疗 （1）利多卡因 生理作用: 1）阻止Na+内流，减慢动作电位0位上升速率，动作电位振幅和Vmax降低; 2）缩短动作电位时程和有效不应期，促使复极时K+外流，心肌内房-室和浦肯野纤维的传导速度增快，加快复极，QT间期缩短，延长缺血心肌传导和折返，中止插入性室性早搏 3）抑制4相除极速率，提高心室致颤阈。 用于治疗室性心律失常：室早，室速或室颤，特别用于急性缺血或心肌梗死引起的室性心律失常。剂量：1-2mg/kg iv,短期负荷量为200mg,维持剂量1-4mg/min，最大800-1500mg/24h. 1．常用的抗心律失常药 （2）胺碘酮：扩张冠状血管和阻滞?受体作用 生理作用：1)抑制窦房结自发激动,使窦率减慢；2)延长心房有效不应期,减少房性早搏；3)减慢P-R和A-H传导,治疗房室交界处