“小手牵大手共做文明人”履行表.docVIP

“小手牵大手，共做文明人”履行表 姓名： 学校： 班级： 时间： 项目 完成情况 请你与家长一起默写社会主义核心价值观24个字。 请你与家长一起默写出中国梦的本质内涵 你和家长今天有无乱扔垃圾、乱涂乱画或随地吐痰？ 有（ ） 无（ ） 你今天有无说脏话、骂人？ 有（ ） 无（ ） 你和家长今天过马路有无闯红灯或不走斑马线？ 遵守（ ） 经常没遵守（ ） 偶尔没遵守（ ） 你在家里主动帮助父母做家务了吗？ 主动帮忙（ ） 父母从不叫我（ ） 父母叫帮忙时做（ ） 遇到亲戚朋友、家长、老师、同学你主动问好了吗？ 经常主动问好（ ） 没有（ ） 偶尔主动问好（ ） 与同学相处，你会经常使用“请”、“谢谢”、“对不起”等礼貌用语吗？ 经常（ ） 偶尔（ ） 从不（ ） 你今天吃饭有无挑吃？ 吃饭有剩菜剩饭吗？ 1.有（ ） 无（ ） 2.有（ ） 无（ ） 今天上课时你遵守课堂纪律了吗？ 遵守（ ） 没遵守（ ） 有时没遵守（ ） 经常没遵守（ ） 坐公车时，你和家长会给需要的人让座吗？ 经常会（ ） 偶尔会（ ） 不会（ ） 你父母给你讲过文明礼仪的小故事吗？ 有（ ） 没有（ ） 你知道哪些行为是不文明行为，写写看。 你今天做了什么好事？ 你和家长知道十八届四中全会主题是什么？知道请默写出来。 学生的自我评价 家长对小孩评价 家长签名： 说明：1.以上履行表内容仅供参考，各学校应结合学校实际和学生年龄大小调整或增减内容； 2. 履行表是“小手牵大手”活动的一环，各学校应自行打印发给学生，要求学生与家长一起完成，每星期至少完成一次； 3. 表格每个问题一般只选择一个答案，请在选项上打“√”； 4.各学校应根据反馈的情况针对性加强教育。