万文谟辨证论治思维探析.doc

万文谟辨证论治思维探析.txt跌倒了，爬起来再哭~~~低调！才是最牛B的炫耀！！不吃饱哪有力气减肥啊？真不好意思，让您贱笑了。我能抵抗一切，除了诱惑……老子不但有车，还是自行的…… 万文谟辨证论治思维探析 更新日期：2009-05-09 点击： 柴文若　李宿根 　　万文谟主任医师为全国中医药继承工作指导教师之一，行医五十余年，学验俱丰。临床辨证论治，既遵循传统的中医理论，又多有创新之处。在治疗疑难杂证时，常获得心应手之妙。兹就万老临证如何进行辨证论治，结合有关案例讨论于后。 1　升降气机排结石 　　傅某，男，58岁，农民。患者于1986年经B超检查诊为“右侧输尿管上段结石”，后经多方诊治，至1987年8月2日B超复查结石未除，并有积水现象，即来我院就诊。症见颜面浮肿，腰部酸痛，下腹坠胀，小便频数，大便溏薄，精神疲惫，形寒畏冷，纳食不佳。查其舌苔薄白根腻，中心微黄，舌质淡紫，脉象弦细，右侧腰部轻度叩痛。小便常规：蛋白(++)，脓细胞(+)，红细胞(+)。辨证：脾肾阳虚，膀胱气化不利，升降功能失常为其本，下焦湿热未清，结石未除是其标。拟法：调补脾肾，温通膀胱气化，以先治其本。处方：黄芪、党参、茯苓、山萸肉各30g，淫羊藿、熟地、益母草、枳壳各15g，附片、桂枝、白术各10g，柴胡、升麻、砂仁各6g。服6剂。二诊：小便通利，肾盂积水消退，腰痛乏力好转。拟加通淋排石之品以祛其标。处方：黄芪、党参、石苇、蒲公英、茯苓各30g，淫羊藿、益母草、枳壳、白术各15g，石菖蒲6g，金钱草120g。服3剂。三诊：排出白色结石如黄豆大，B超示未见结石影，仍有少许尿频、腰酸现象。拟法再调脾肾，兼清湿热以善其后。处方：黄芪、党参、山药、枸杞、丹参、鱼腥草、蒲公英各30g，淫羊藿、熟地、山萸肉、茯苓、白术各15g，柴胡、升麻、砂仁各6g。服10剂。观察5年，尿常规正常，B超未见结石影，精神纳食如常，并能参加正常农业劳动。 　　按：本案为老年患者，久病结石并感染，肾实质也受到损害，渐至阴伤气耗，脾肾两虚，膀胱气化不利，升降功能失常。正如《景岳全书》所说：“淋久不止……帷中气下陷”，故先用党参、黄芪、淫羊藿、山萸肉、熟地、白术、附片、砂仁等温养脾肾，伍升麻、柴胡加强升陷之力，益母草、枳壳活血理气，桂枝温化膀胱之气而利小便，以达到积水消退，恢复升降功能的目的，继而重用金钱草等利水通淋之品以排除结石。后以调理脾肾，兼清湿热而收全功。可以说是运用升降学说而辨证施治的结果。现代医学认为，结石形成及不能排出，似与肾及输尿管、膀胱等脏器的张力下降，括约肌收缩能力较差有关。利用健脾补肾，益气升陷之品，可以加强脏器的张力，改善括约肌的收缩功能，从而有利于结石的排出。据研究，补中益气汤对肠蠕动张力下降有兴奋作用，有加强横纹肌的收缩作用，若去掉升麻、柴胡时其作用减少，且不持久。加入益母草、枳壳等药物时，对在体或离体子宫及周围组织的兴奋作用更为突出。因此，从升降学说出发，用以排除结石的辨治思路，堪称匠心独具。 2　坎离既济调心神 　　袁某，女，71岁，干部。1996年3月10日初诊。诉患高血压及冠心病10年，近年更以失眠为苦，上月又见早搏及脱发现象，曾服中西药疗效不佳。现有失眠，头晕，胸闷不畅，心悸不宁，脱发，多尿，纳食不佳，疲乏无力，夜多小便等症，舌苔薄黄边白，舌质淡紫，脉细而代。血压23.4/13.3kPa，心电图及B超检查均示冠心室早。辨证：老年肾气不足，心血不畅，心神失养，阴阳不交，坎离不济之象。拟法：益肾气，养心血，调心神。处方：首乌、丹参、淫羊藿、草决明各30g，党参、玉竹各15g，赤芍、白芍、珍珠母、枣仁、麦冬、莲心各10g，降香3g。另以西洋参每日晨起含服6g。服6剂。二诊：心悸、头晕、失眠见好，早搏减少，再服前方10剂。三诊：早搏已止，失眠明显好转，原方加旱莲草、女贞子各15g。服30剂。观察1年，血压稳定，早搏未发，失眠已解，脱发已止。 　　按：中医学以心属火象征离卦，肾属水象征坎卦，心肾相交为水火既济相对平衡之象；反之，心肾不交为水火未济不平之象。心肾二脏又各有阴阳相交相感。患者高年久病，肾气衰损，不能上济于心，因而心气运动不灵，以致心血不畅，心神失养，故有心悸、胸闷、失眠等症，多尿与脱发亦为老年肾虚，精血不足所致。方用淫羊藿、首乌、党参、西洋参、玉竹、白芍、女贞子、旱莲草等补益肾气，滋养肾精；以丹参、赤芍、降香等调畅心血；以麦冬、枣仁、莲心、珍珠母等清养心神；加决明子平肝降压，故收圆满之效。据研究，淫羊藿有舒张血管、降低血压、促进精液分泌、治疗神经衰弱的作用；首乌有强心降脂的作用；其他药物也有不同程度的强心、扩张血管、镇静催眠等作用。故坎离既济，心肾相交这一临床辨治思路与法则，值得深入探讨。 3　益气健脾生新肉 　　张某，男，30岁，教师。患者因下肢内侧