15肝功能不全改.ppt

第十五章 肝功能不全 目 录 第一节 概述 肝脏的功能 消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收 代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢 生物转化功能：氨、药物、毒物 维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体 一、肝脏疾病的常见病因和机制 二、肝脏细胞与肝功能不全 肝功能不全 (hepatic insufficiency) （一）肝细胞损害与肝功能障碍 第二节 肝性脑病 【肝性脑病，hepatic encephalopathy 】是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。 二、肝性脑病的发病机制 （一）氨中毒学说 血氨增多引起肝性脑病的机制 (2) 使脑内神经递质发生改变 1）兴奋性递质谷氨酸减少 2）抑制性递质谷氨酰胺增多 （3）兴奋性递质乙酰胆碱减少 NH3抑制丙酮酸氧化脱羧 3 氨对神经细胞膜的抑制作用 ①干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性 ②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布 （二） GABA学说 GABA作用 突触后抑制; GABA作用主要是使Cl-通透性增高。 当突触前神经元兴奋，GABA释放，与突触后的膜受体结合，使Cl-通透性增高。由于细胞外的Cl-浓度高，于是Cl-进入细胞内，产生超极化，从而发挥突触后抑制。 （三）假性神经递质学说 （三）假性神经递质学说 脑干网状结构 假性神经递质生成途径 （四）血浆氨基酸失衡学说 特征： 芳香族氨基酸（AAA)升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA)减少 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全 血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等 四、肝性脑病防治的病理生理基础 制作 ② Others 尿素酶 氨基酸 氧化酶 NH3 尿素 腺苷酸 谷氨酰胺 谷氨酰 胺酶 75% 25% NH3 ⑴Generation ① Intestine ② Kidney ③ Muscle ⑵Clearance ① Urea Cycle ② Others 尿素 NH4+ H+ OH- 粪 尿素 　　　 正常人血氨的来源与去路 鸟AA 循环 NH3 ① ?-酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓ ② NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓ ③ 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP 1 干扰脑的能量代谢 血氨增多引起肝性脑病的机制 NADH NAD NH3 NH3 ?-酮戊二酸↓ 谷氨酸↓ 谷氨酰胺↑ ATP 2.氨对脑组织的毒性作用 (1) 干扰脑组织的能量代谢 NH3 NH3 α-酮戊二酸 谷氨酸 NADH NAD 谷氨酰胺 ATP ADP ——三羧酸循环底物减少 ——消耗，呼吸链递氢减弱 —— 消耗 2 脑内神经递质改变 ①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少 ②抑制性递质谷氨酰胺、 γ-氨基丁酸增多 ?兴奋性递质减少 ?抑制性递质增多 谷氨酰胺 谷氨酸 ＋ 氨 乙酰辅酶A ＋ 胆碱 乙酰胆碱 丙酮酸 NAD NADH NH3 — 4）抑制性递质γ-氨基丁酸增多 谷氨酸 琥珀酸 氨 × γ-氨基丁酸 Na+-K+-ATP酶 Na+ Na+ K+ K+ NH3 细胞 （二） GABA学说 谷氨酸 γ-氨基丁酸（GABA） 谷氨酸脱羧酶 与突触后膜GABA受体结合 ---细胞外氯离子内流 —神经原出现超极化抑制 昏迷 肝清除能力↓ GABA 抑制中枢神经系统功能 血脑屏障 肝功能衰竭 1GABA分解减少 2上消化道出血时 肠源性 GABA 血中GABA 中枢神经系统 严重肝病 血脑屏障通透性增高 突触前抑制： GABA作用于突触前末梢----轴突膜对Cl-通透性增高， Cl-由轴突内流向轴突外产生去极化，使下次冲动时释放的递质减少，此谓突触前抑制。 由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。 上行激动系统功能 ◆维持大脑皮质的兴奋性 ◆睡眠的周期与醒觉 网状结构神经递质 ◆乙酰胆碱 ◆去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT ◆γ－氨基丁酸，谷氨酸 假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的 一类与正常神经递质结构相似，并能与正常 递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物 质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。 False neurotransmitters