2016版病案首页填写说明.pptx

;提 纲;《规范》解读; 住 院 过 程 信 息;入院时间：是指患者实际入病房的接诊时间； 出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 诊断名称：一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 出院诊断：包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 ;【病历摘要】 5 岁男童，以头痛 10 天加重伴发热呕吐5 天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变， 考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。 【诊断示例】 主要诊断: 病毒性脑膜炎 其他诊断: 法洛氏四联症 【案例评析】 本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。;病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 ;案例 2 ;案例 3 ;案例 4 ;案例 5 ;以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按总体原则选择主要诊断。;案例 6;案例 7 ;案例 8.1 ;案例 8.2 ;【病历摘要】 患者男性，80 岁，因发热、咳嗽、 咳痰4 天，加重伴喘憋1 天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分 析提示II 型呼吸衰竭，给予抗炎、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。 【诊断示例】 主要诊断 ：金黄色葡萄球菌肺炎 其他诊断：II 型呼吸衰竭 急性前壁心肌梗死 【案例评析】 患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。;肿瘤类的主要诊断选择原则;案例 9.1 ;案例 9.2 ;案例 9.3;案例 9.4 ;产科及其他主要诊断选择;案例 10.1 ;案例 10.2;案例 11;案例 12 ;案例 13 ;何为并发症？何为合并症？;其他诊断之原则 ;;《规范》将责任护士及患者出入院日常生活能力评定量表（ADL）得分列为必填项目。 注意： 患者出入院日常生活能力的评定，入院评定一次，出院评定一次，并记录在案。 ;填报人员？ 临床医师、编码员及各类信息采集录入人员。 谁为填写内容负责？ 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。 谁来为首页书写把关？ 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。;住院病案首页填报完整率 主要诊??选择正确率 主要手术及操作选择正确 其他诊断填写完整正确率 主要诊断编码正确率 其他诊断编码正确率 手术及操作编码正确率 病案首页数据质量优秀率 医疗费用信息准确率 病案首页数据上传率;特 点;;明确对病案首页数据填写的原则性要求； 明确诊断名称等选择规范； 明确病案首页数据填写人员职责； 明确病案首页数据质控指标及评分标准。;