上消化道出血2013第八版.ppt

上 消 化 道 出 血 Treitz韧带 十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空肠起始的部位。 概 念 上消化道出血:Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。 病 因 病 因 病 因 食管胃底静脉曲张破裂出血 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作； 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 食管胃底静脉曲张破裂出血 出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷等； 预后差，死亡率高； 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。 串珠样食管静脉曲张 胃底静脉曲张 食管静脉曲张破裂出血 食管炎症 食管溃疡 食管癌 食管异物 食管贲门粘膜撕裂伴出血 剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss 综合征） 病 因 胃、十二指肠疾病 消化性溃疡 慢性胃炎 急性胃粘膜病变 胃癌 胃粘膜脱垂 胃动脉硬化，Dieulafoy病 十二指肠炎等 消化性溃疡出血 居消化道出血首位，年轻人好发。 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解。 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。 消化性溃疡腐蚀血管 糜烂性胃炎 急性胃粘膜病变 起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后或应用激素、NSAIDs消炎药后 病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕 NSAIDs所致的糜烂性胃炎 NSAIDs所致幽门前区溃疡 胃 癌 很少大量出血，多为少量持续出血 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大 胃 癌 胃癌 门脉高压性胃病伴出血 恒径动脉综合症（Dieulafoy病） 胃动脉出血 胃肠间质瘤 胃血管增生不良 病 因 胆道出血 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便； 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现； 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊； 胆道出血 毕II式术后出血 病 因 胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌 全身性疾病 血管性疾病 血液疾病 尿毒症 结缔组织病 急性感染 应激相关胃粘膜损伤 临 床 表 现 临床表现 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 失血性外周循环衰竭 是上消化道大出血很重要的临床表现 程度随出血量多少而异 表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高 氮质血症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高； 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留； 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭； 氮质血症 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。 在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。 血 象 失血性贫血 早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血； 正细胞正色素性贫血； 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常； 发 热 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天； 机制：循环血量减少、周围循环衰