主动脉手术监护与并发症的防治.ppt

主动脉手术监护与并发症的防治 安贞医院 心外监护 刘楠 主动脉手术围术期的病理生理特点 灌注不良综合征：累及的动脉包括冠状动脉、头臂动脉、肋间动脉、内脏动脉及髂动脉 术前主动脉破裂、心包填塞、主动脉瓣大量返流、大量胸腹腔积液、休克以及动脉瘤体压迫症状。 主动脉夹层及动脉瘤破裂诱导的病理生理过程：全身系统炎症反应（SIRS）和凝血系统功能紊乱，甚至DIC 深低温停循环以及CPB时间延长 手术创伤大，应激反应强烈，输血量大，有风险的手术操作 缺血及缺血再灌注损伤 循环系统的病理生理改变 术前高血压病、手术应激及围术期刺激因素导致心率快，血压高 大量失血、渗血；大创面不显性失液；毛细血管渗漏导致血容量不足 过敏、麻醉、CPB导致血管麻痹，神经体液调节的能力丧失 心功能受损：术前及术中心功能受损；围术期心肌缺血或心梗；心包填塞或心脏压塞 循环管理的目标 维护心功能 确保重要脏器的血流灌注（MAP) 避免高血压导致的出血及脏器损伤 心率及心律：窦性心律，心率为60-100次/分 动脉血压：数值及压力曲线；是评估组织脏器灌注的重要指标常用于桡动脉、股动脉、足背动脉。 MAP的目标值范围是65-85mmHg，主动脉瓣返流（60-70mmHg）或术前存在高血压，肾功能不全，和/或老年性脑血管病（80-100mmHg）。 中心静脉压：数值和波形；正常值是：4~10mmHg。影响因素多，动态观察；随呼吸波动提示容量不足 左房压（或PCWP）：左心室的充盈压，提示左心功能及肺渗出水肿情况。正常值是：6~12mmHg 血氧饱和度： SaO2、SvO2和PaO2 SaO2正常值：95~100% SvO2正常值：60~75 % PaO2正常值：80~100mmHg 当SaO2 95%,SvO260-65%，提示心排量下降；当SvO275%，提示组织摄取氧减少，如低温、动静脉分流或组织供氧或对氧的利用受到损害，警惕“正常”心功能的假象。 心功能的评估手段： 床旁物理检查：双肺底湿罗音；毛细血管充盈 ，皮肤，四肢末梢，尿量 动脉血气：SaO2、SvO2和PaO2，PH，乳酸等 床旁胸片：肺水肿，心脏扩大，心包填塞、气胸或大量胸腔积液 心动超声（经胸或食道）：室壁运动状态、替换或成形瓣膜、畸形矫正情况等，心包积液、胸腔积液 有目的和方向的监测；动态观察反复评估 组织脏器灌注情况评估手段： 心脏：冠脉受累 搭桥 围术期心梗 心律及心电图 外科交班 循环指标 神经系统：高血压 脑血管 颈动脉病史 胸主动脉手术 神经系统并发症 精神状态 四肢肌力 脑氧饱和度 颅内压 脑电图 CT 尿量（肾脏）：高血压 病变累及 缺血再灌注 尿量 肌酐 胃肠道：血管受累 代偿性收缩 肠鸣音 腹胀 皮肤 四肢末梢：代偿性收缩 花斑 凉 更有预见性 中心温度：高 乳酸：变化趋势 有效循环血容量不足的判断： 出入量的计算，包括不显性失水及第三间隙渗漏（体外循环、休克等液体复苏过程中，部分液体渗漏到第三间隙，循环平稳后，第三间隙液体转移到血管内） 血流动力学参数：BP CVP HR的动态变化，镇静后血压骤降，快速补液试验 尿少，但利尿效果尚好；四肢末梢凉；乳酸轻度升高；排除心功能不全 补液方法： 量出为入；缺什么补什么 胶体液可以是合成（明胶，淀粉，右旋糖酐）或非合成的（白蛋白）。与晶体液相比，胶体液扩容效果更好且血管内的半衰期更长，但会影响凝血功能 没有活动性出血且心功能尚好能耐受HB 6-7g/dl的血红蛋白；对于心功能差且合并脑血管疾病维持更高水平(HCT26%)。 失血性低血容量血浆仍是扩容的最佳选择。 补充血容量的不同反应： 充盈压升高，心排量增加，血压升高，外周阻力下降，良性反应 充盈压升高，前负荷过重，心排量减少，血压无升高或下降，不良反应 充盈压不升高：毛细血管渗漏；血管扩张；积液 术后循环问题的处理——心功能不全 病因 术前合并急性或慢性主动脉瓣大量反流 术中心肌保护不良及心肌的缺血再灌注损伤 心包积液或心包填塞 严重心肌缺血或心梗 合并冠脉的动脉粥样硬化的改变 左心室肥厚 左、右冠状动脉夹层累及 主动脉根部操作时易导致气栓或其它栓子的冠脉栓塞或诱发冠脉痉挛 术后循环问题的处理——心功能不全 外科处理：内科治疗不满意 内科治疗： 增加心排量：前后负荷的调整；正性肌力药；调整心率（80-100bpm）及抗心律失常；纠正内环境紊乱；保证满意的氧合和机械通气；IABP 降低机体需求：镇静；低温；降压；CRRT；心脏辅助；ECOM 术后循环问题的处理——心功能不全 外科处理：心包填塞（心脏压塞）的判断： 通常发生于围术期大量出血的患者； 典型的征象（包括纵