2.10培训课件—《病历书写基本规范》解读.ppt

一 、病历的概念、作用及书写的意义 （一）病历、病案的概念 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。即从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室经病案管理人员整理后归档称病案。 （二）病历的作用及书写的意义 病历是医务人员对病人疾病发生、发展、诊断、治疗和转归情况系统记录的档案材料。它一是反映病人病情，涉及健康状况、个人隐私、民事权利；二是反映医务人员业务技术水平，行为是非等；三是反映医院的医疗质量、学术水平、管理水平。 ⒈ 作用：病历是医、教、研、医院管理的宝贵资料。是医疗纠纷（及事故）、伤残鉴定、医保赔付的重要法律依据。 ⒉ 意义：从病历的作用可以看出，病历书写是一项十分重要的工作。一份病历写的好不好，一是看是否“规范”；二是看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面：如书写态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对病历书写规范及相关法律法规及管理制度的理解执行情况等。因此每个医务人员都要加强学习，一方面学习专业知识技能，还要学习《规范》及有关法律法规，尤其要将诉讼举证的基本要求落实到日常医疗行为上来，努力做到病历书写规范化、标准化。 （一）病历书写原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （二）基本要求 ⒈ 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 ⒉ 用笔颜色： ■ 蓝黑墨水笔： 蓝色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单、 上级医师审阅修改病历后签名及日期。 病案首页 过敏药物不要求用红色笔书写。 门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 ■ 计算机打印病历: 符合病历保存要求。 ⒊ 文字： ■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 用法定度量衡单位：如：mmHg、m、cm、mm、L、 ml、kg、g、mg等。 ⒋ 修改：不许涂改。 病历书写过程中出现错字时，应当在电子病历系统修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时在电子病历系统，打印纸质病历中应注明修改时间，修改人签名。 修改范围：不限。 ⒌ 权限（签名）： 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习、进修、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名。 新调入医务人员书写的病历，应当经过本院上级医师审阅、修改并签名6个月。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 手术记录、手术同意书…… (模仿\代签名):禁止。 ⒍ 日期和时间： ■ 使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ■ 一般记录至年月日时，急诊病历、入院记录、病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-04-20, 14:20 不再使用am、pm记录方式。 ■ 与医疗行为相符。 ⒎ 时限： ■ 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ■ 抢救记录：抢救结束后6小时内； ■ 首次病程记录：8小时内； ■ 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内； ■ 上级医师首次查房记录：48小时内； ■ 主（副主）任医师首次查房记录：72小时内； ■ 死亡病例讨论记录：一周内； ■ 阶段小结：每个月； ■ 病程记录：随时记录； ■ 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历； ■ 病案首页：24小时内。 ⒏ 页码： ■ 门（急）诊病历、住院病历。 ■ 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。 ■ 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。 ■ 纸张A4、质地。 ⒐ 计算机打印病历： 按照卫生部《病历书写基本规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写