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临床执业医师消化系统:腹外疝　一、腹外疝的概述　　(一)病因　　腹外疝形成的两个主要因素：腹壁强度降低和腹内压力增高。腹外疝疝囊最常见的内容物是小肠。　　(二)腹股沟区解剖　　1、腹股沟管结构　　腹股沟管由深到浅斜行，长约4-5cm。男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。　　记忆规律：男人最宝贵的是精索，女人最宝贵的是子宫。　　有内外两口，前后上下四壁：(考点)　　①内口(深环)：是腹横筋膜的卵圆形裂隙，位置：腹股沟韧带中点上方约1.5cm-2cm(腹股沟斜疝患者还纳后，使肿物不再出现的压迫点在腹股沟韧带中点上方约1.5cm-2cm)。　　②外口(浅环)：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位置：耻骨结节外上方一示指。　　③前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌(外侧1/3)。　　④后壁：主要为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰(联合腱内侧1/3)。　　⑤上壁：为腹内斜肌、腹横肌下缘。　　⑥下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。　　记忆规律：前壁外斜，腹内斜　　后壁腹膜，横筋膜　　上内斜横，下沟窝　　(三)直疝三角(Hesselbach三角 海氏三角)：形成直疝的位置。　　由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。　　记忆规律：外壁下;内直肌;底股沟。　　(四)股管结构　　股管是股疝的通道，为一漏斗形间隙，长约1～1.5cm。也有两口和四壁：上口即股环，下口为卵圆窝(大隐静脉由卵圆窝进入股静脉，卵圆窝位大腿根部，形成股疝，容易发生嵌顿)。前缘：腹股沟韧带;后缘：耻骨梳韧带;内缘：陷窝韧带;外缘：股静脉。　　记忆规律：上为股环下圆窝　　腹沟韧带环前盖　　耻骨梳韧环后埋　　陷窝韧带绕环内　　环外紧贴股静脉　　二、腹股沟疝：分为斜疝(占90%)和直疝二类。　　(一)股沟疝的发病机制　　1、斜疝发病机制：斜疝是腹股沟疝最常见的类型，占腹外疝的90%，男性多见。　　分为先天性和后天性两种因素：　　(1)先天性是由于：腹膜鞘突未闭锁　　(2)后天性斜疝发病机制：　　①腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱;　　②腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环;　　③腹内压增高。　　注：右侧睾丸下降迟于左侧，鞘突闭锁也较晚，故右侧腹股沟斜疝的发病高多于左侧。　　2、斜疝的病理类型：　　⑴易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔。　　⑵难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，内容物是大网膜。但不引起严重症状者。如深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分(疝囊为腹内容物)，这种疝称滑动性疝(属于难复性疝的特殊类型)，其内容物是盲肠、乙状结肠。　　注意：腹外疝的内容物是小肠。　　⑶嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，即形成嵌顿性疝。　　①嵌顿的内容物为部分肠壁，称为肠管壁疝(Richter里克特疝);(考点)　　记忆规律：RBC(红细胞)——R开头的嵌顿肠壁　　②小肠憩室(Meckel憩室)被嵌顿，称为李特疝(Littre疝)。(考点)　　记忆规律：LM(浪漫)　　③儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。　　⑷绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血液循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。　　注意：嵌顿性疝和绞窄性疝(有血运障碍)是同一病理过程的两个阶段，两者的区别在于是否发生血　　运障碍。　　(二)斜疝与直疝的诊断与鉴别诊断(考点)　　斜疝直疝　　发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年　　突发途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不出阴囊　　疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽　　回纳上块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出　　精索和疝囊的关系精索在疝囊的后方精索在疝囊的前外方　　疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧　　嵌顿机会较多极少　　记忆歌诀：　　斜疝：梨形斜疝青年见;　 直疝：半球直疝老人见;　　下降阴囊较常见;　　　　 基底较宽按不住;　　手按内环块不见;　　　　 不进阴囊突外面;　　嵌顿疝囊精索前;　　　　 嵌顿疝囊精索后。　　囊颈总在腹下外。　　(三)腹股沟疝的手术治疗　　1、手术是治疗腹股沟疝最有效方法。　　禁忌症：　　①病人腹压增高因素未去除者，如慢性咳嗽、便秘、腹水、妊娠时;　　②不耐受手术者，除非是绞窄性疝，必须手术。　　③一岁以下婴幼儿(随着腹肌的强壮，疝有自行消失可能)。　　2、手术方法　　包括3种：①疝囊高位结扎术 ②疝修补术③无张力疝修补术。　　(1)单纯疝囊高位结扎术：是各类疝手术的基本步骤。应该在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊。　　?注：婴幼儿(1-3岁)、局部有严重感染、绞窄坏死(绞窄性疝坏死感染)只需采用单纯疝囊高位结扎术。(常考点)　　(