莆田学院附属医院住院病历质量评价(新2013.7.9).doc

莆田学院附属医院医疗集团住院病历质量评价标准 科室： 住院号： 病案号： 上级医师： 病历书写医师： 类别 总分 书写 项目 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及 理由 病案首页 5 病案 首页 5 各项目填写完整、正确、规范 ＊首页医疗信息未填写 单项否决 　 某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项 　 传染病、院感、肿瘤漏报 5 入院记录 25 一般 项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 　 主诉 2 1.简明扼要，不超过20个字,能导出第一诊断 主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 　 2.主要症状（体征）及持续时间,原则上不用诊断名称代替 主诉不完整、不规范或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的 1 　 现病史 8 1．现病史与主诉相关、相符 现病史与主诉不相关、不相符 2 　 ２.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 ３.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1/项 　 ４.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 　 ５.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 　 ６.一般情况（饮食、睡眠、二便等） 缺一般情况描述 0.5 　 ７.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺如或描述不准确 2 8.与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要疾病，应另段叙述。 无另段叙述 2 既往史 3 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的 1/项 　 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史 1/项 　 3.药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不一致 1 　 类别 总分 书写 项目 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及 理由 入院记录 个人史 1 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史 个人史描述有遗漏 0.5 　 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项 　 家族史 1 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 　 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5/项 　 体格 检查 5 1.项目齐全，填写完整、正确 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界扩大未用图示表示；肝脾大未用图示 1/项 　 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 　 3.专科检查情况全面、正确 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2/项 　 辅助 检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称及检查号 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 　 诊断 3 1.初步诊断疾病名称规范.主次排列有序 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范 2 　 2、诊断及时、准确，分期合理 缺主要诊断或主要诊断错误 3 诊断及时、诊断不完整（含病理等临床分型）、分期不合理（正确）、诊断依据不足或缺次要诊断 1/项 3.有医师签名 缺医师签名 2 　 *入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成 *无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 单项否决 　 病程记录 40 首次病程记录 5 1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成，且须经注册的执业医师书写。 *首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或由非执业医师书写 单项否决 　 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强 照搬（复制）入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼 2 　 病程记录