诊断学-01.3-病历书写规范.pptx

病历书写规范;概述;第一部分 书写基本原则 第二部分 如何写好病历 第三部分 病历评价标准;第一部分 书写基本原则;层次规范;名词规范; 举例（括号外为规范词） 机制（机理） 功能（机能） 组胺（组织胺） 范科尼贫血（范可尼贫血） 巨幼细胞贫血（巨幼红细胞性贫血） 梗死（梗塞） 肝硬化（肝硬变） 血细胞比容（红细胞比积、红细胞压积） 艾森门格综合征（艾森曼格综合征） 库欣综合征（柯兴综合征）艾迪生病（阿迪森病） 霍奇金淋巴瘤（何杰金病）梅尼埃病（美尼尔病） 弥散性血管内凝血（播散性血管内凝血、弥漫性血管内凝血）; 翻译的病名或综合征（括号外为规范名词） 巴宾斯基征（巴彬斯基征）、布鲁津斯基征（布鲁金斯基征）、艾滋病（爱滋病）、法洛四联症（法乐四联征）、吉兰－巴雷综合征（格林－巴利综合征）、剀尔尼格征（克尼格征）、克罗恩病（克隆病）、马方综合征（马凡综合征）、库普弗细（枯否细胞）、夏科－莱登晶体（夏科－雷登晶体） ;简称、略语规范;计量规范; mmHg, mmH2O 20~40mg 3℃～5℃ ?3 ～5℃ 100±15mmol? 100mmol±15mmol mg/kg/d ? mg/(kg·d)或mg/kg·d ml/小时? ml/h 脉搏76次／分或76次／min 1~5% ? 1%~5% 6～8° ?6° ～8° 3×5cm2 ? 3cm×5cm 10~20万? 10万~20万 6~8亿? 6亿~8亿 1～2mg/ 日? 1～2mg /d（组合单位一般不用单位符号和中文） 注意字体大小写与正体斜体： 量的名称 长度（L）用斜体 量的名称 压力（P）用斜体 ;改 错;第二部分 如何写好病历;基础篇——写好一份医学文书; 1.打好医学基本功 （1）医学知识和能力培养是写好病历的基础 （2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键 （3）最基本的文字功底要具备 （4）深刻理解病历的价值; 2.最基本的书写要求 （1）客观、真实、准确、及时、完整、规范 （2）病历书写应当使用正确的墨水 （3）原则上用中文、外文缩写要规范 （4）必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语; 3.最基本的医学素质 （1）主诉言简意赅，重点突出 （2）病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） （3）形式上至少符合一般格式要求 （4）内容上至少不能自相矛盾 （5）诊断符合ICD标准 （6）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 （7）重要辅助检查必须在病程记录中体现;内容;提高篇——写好一份法律文书; 前提：转变认识 1.病历正从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 2.写病历就是在写法律证据（打官司就是打证据）; 1.注意病历上的签名 （1）所有签名必须手写，不能打印 （2）绝不允许代签名 （3）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿 （4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历; 2.病历修改方式符合规范 （1）书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 （2）以往“小刀刮、胶布贴”的手艺注定要失传; 3.书写内容要有法律敏感性 （1）书写实际内容，不能只走形式 （2）一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 （3）术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 （4）手术记录千篇一律，未有特别描述 （5）病程记录缺陷导致巨额赔偿;第三部分 病历评价标准;病案首页（5分）;入 院 记 录25分;现病史 （8分）;既往史 （3分）;个人史 （1分）;体格检查（5分）; 诊断 （3分）;病 程 记 录50分;首次病程记录 （5分）;上级医师首次查房记录 （5分）;日常上级医师查房记录 （5分）;日常病程记录15分;6.﹡普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成;13.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成;围手术期记录10分;7.*手术记录在术后24小时。内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术