伤寒论笔记(阴阳两虚证).doc

阴阳两虚证 太阳变证，阴阳两虚证： 阴阳两虚证的第一组证候——芍药甘草汤证和甘草干姜汤证 “伤寒，脉浮，自汗出”——病机分析： “脉浮，自汗出”，脉浮是一个太阳表证； “自汗出，小便数”自汗出也是太阳表证，（是）风阳伤卫阳，卫外失司。风主疏泄，使营阴外越的一种表现。小便数，就是小便次数多，这是阳不摄阴，有了阳虚的特征。 同样的阳虚，在临床表现可以有两种不同的情况： 阳虚，气化失司。表现为小便不利，小便少。 阳虚，阳不摄阴。表现为小便清长，小便多。 “小便数”，是阳虚，阳不摄阴，小便多，常常表现在夜间。 “心烦”，是阴虚虚火扰心， “微恶寒”，是表邪未解 这是一个阳阳两虚，表未解的证候。 下一个症状，“脚挛急”， 脚《说文解字》——肚子，胫也。是指小腿，“脚挛急”，是指小腿肌肉痉挛，就是通常所说的腓肠肌痉挛。 在表里同里，讲到“虚人伤寒建其中”，在此情况下，应当用补阴补阳的药，或者可以兼以解表，或者可以先补里，但不能够单独用桂枝汤。 所以“反与桂枝欲攻其表，此误也”，单独用解表的药，是不对的。单用解表药，会出现的情况，“得之便厥”，这是阳虚的进一步加重，阳气更虚，四末失温，就出现了手足厥冷。 在《伤寒论》的这个厥，如果为症状的话，它主要是指手足厥冷。它不包括神志突然丧失的昏厥。 “咽中干”，这是阴液更加损伤。原来是阴阳两虚，表未解，现在单独的用了发汗药，使阳气更虚，就出现了手足厥冷。使阴液更不足，就出现了咽中干。 “烦躁吐逆”，对于这个烦躁，有人解释为阴虚虚火上扰，就出现了心烦。 阳虚，弱阳和阴寒相争，就出现了躁动，把这个烦和躁是分开解释的。就像我们在解释《茯苓四逆汤》一样，阳虚则躁，阴虚则烦。作为一种理论上的解释是可以的。具体到临床上，我们再根据病人的具体情况，来判断这个烦躁是以烦为主，还是以躁为主。如果以烦为主的，则是阴虚火旺，虚热扰心；如果是以躁为主，那是，阳虚阴盛。弱阳和阴寒勉强相争，争而不胜，到临床再具体判断。 “吐逆”，是阳虚，寒邪上逆的表现， 阴阳两虚表未解的证候，单独用解表药以后，导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上，更应当“虚人伤寒建其中”，不能够再用解表药了。 当然张仲景在治疗的时候，他先补阳后补阴，仲景的治疗程序—— “作甘草干姜与之”，先用甘草干姜汤温复中阳，体现了《伤寒论》中，以扶助阳气为主的思路。在前面提到过“太阳病，汗不得法”，结果造成了汗出淋漓不止，阴阳两伤表未解，张仲景用的是桂枝加附子汤，解表固阳以摄阴，这体现了《伤寒论》中重视固护阳气的思想。 阴阳两虚而有表证，误用发汗药后，阴阳更虚，仲景先补的是阳，实际上包含了固阳以摄阴的意思在内。阳气补好了，也许阳气充足了，气化机能恢复了，阴液可以自己恢复，如果阴液没有恢复，再接着用补阴药。这样的话，由于阳气的存在，它能够运药，使补阴药才能够很好的发挥作用。这种重视固护阳气的思想，是我们在临床治疗中应当学习的。 “若厥愈足温者”手脚发凉，用上甘草干姜汤以后，手脚发凉缓解了，脚也暖和了。在这里，用到了，“脚挛急”，用到了“足温”，可见“脚”和“足”不是同一个概念。这里的“足温”，就是指今天我们穿鞋穿袜子的那个脚，不要混淆。 “若厥愈足温者”这是阳气已经恢复了，“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，再给他用芍药甘草汤，养血柔筋，缓急解痉。 他的小腿痉挛就会缓解，脚就会伸开，小腿就会伸开。 下面说的是另外一种情况 “若胃气不和，谵语者”这是指的阴阳两虚表未解，如果误用汗法以后，结果伤津伤得很严重，邪气从阳化热而转成胃燥。由于阳明经别上通于心，所以当胃中燥热内盛的时候，燥热循经上扰心神，使心主言的功能失调，就会出现谵语。 “心主神志，心主言，言为心声”，当阳明燥热内盛的时候，由于阳明经别上通于心，所以阳明燥热循经上扰心神，就可以见到心烦，烦燥。严重的可以见到心中懊恼，还可以见到心主言的功能失调的谵语。 “胃气不和，谵语”，这是一个阴伤，邪气化燥的表现。但没有更多的腹满痛，绕脐痛，日晡所发潮热等这些症状。所以“少与调承气汤”，给他少量的调胃承气汤，来清胃热，和胃燥，治疗谵语，这是往热的方面转化， “若重发汗复加烧针者，四逆汤主之”，这是往阳虚的方面转化。如果这个病人阴阳两虚表未解，用了解表药以后，出现了阴阳更虚，然后医生看到了这个病症没有好，又用了发汗的方法，又用了烧针的方法。结果就更导致了真阳的衰微。 真阳的衰微，见到了手足厥冷，脉微欲绝等等，那就用四逆汤来治疗。后面的或者用调胃承气汤，这是化热成燥，或者用四逆汤，这是化寒，成为阴证，这都是临床疾病发展的过程中，可能出现的现象，出现这种现象的根本原因，在于人体的素质，人体的体质因素。 学习这一条，主要注意这个芍药甘草汤，和甘草干姜汤这两张方子，芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子，它有养血柔筋，缓急解痉的效果，