2013.5-ZYF肝功不全.ppt

常见病因与分类 慢性肝衰者多食含氨物→脑病 80%肝性脑病患者血氨增高 多数患者降血氨处理可逆转病情 给动物注射大量铵盐→脑病 狗门体分流术后喂肉→脑病 氨的主要来源 ① 肠道产氨 氨的主要来源 ① 肠道产氨 ② 肾产氨 肾小管上皮细胞泌氨 氨的主要来源 ① 肠道产氨 ② 肾产氨 ③ 其它组织器官产氨 防治的病理生理基础（自学） 防止诱因 降低血氨 其他治疗措施 肝移植 干细胞移植治疗 本章重点 肝功能不全、肝性脑病、肝肾综合征的概念 肝性脑病的发病机制 血浆氨基酸失衡学说局限性 肝病患者补充支链氨基酸，只能缓解部分患者症状，且不能改善存活率 肝病患者无论有无脑病，其脑脊液中5-HT的终产物含量无明显差异 有人提出：BCAA/AAA比值↓不是肝脑的原因仅是肝损害的结果 ◎ ?-氨基丁酸学说(GABA学说) ◇发病机制 肝 脑 L-谷氨酸 GABA CO2 L- 谷氨酸脱羧酶 GABA是抑制性神经递质，其作用是抑制突触传导 。 CNS源性: 肠源性： ◎ ?-氨基丁酸学说(GABA学说) ◇发病机制 ○以往观点：血和脑中GABA增加 肝不能清除肠源性GABA 血脑屏障通透性? ?GABA入脑? GABA GABA对脑的抑制作用 突触后膜 超极化 Cl- Cl- Cl- Cl- R 囊泡 GABA ◎ ?-氨基丁酸学说(GABA学说) ◇发病机制 GABA-A受体复合物与配体结合能力增强 氨增强GABA的摄入及释放 内源性GABA-A受体变构调节物质浓度增加 GABA-A能神经元抑制性活动增强 目前观点： ◎ ?-氨基丁酸学说(GABA学说) ◇发病机制 脑内GABA活动增强 突触后抑制 突触前抑制 中枢神经系统功能抑制 GABA对脑的抑制作用 ◎腐败作用产生神经毒质（自学） ◇发病机制 酪氨酸 苯酚 半胱氨酸 硫化氢 色氨酸 吲哚、甲基吲哚 除了胺类和氨以外，通过腐败作用还可产生一些其它有害物质，例如苯酚、吲哚、甲基吲哚及硫化氢等。大部分排泄，少量重吸收?? 由肝转化解毒。 ◎ 其他神经毒质（自学） ◇发病机制 ○硫醇 ○短链脂肪酸 ○酚、吲哚、甲基吲哚等 抑制尿素合成 抑制线粒体的呼吸过程 抑制脑能量代谢 抑制氨的分解代谢 ◎目前研究 ◇发病机制 氨中毒学说与各学说的联系 学说间的联系 肝性脑病并非单一因素所致 促进AAA 进入脑内 谷氨酰胺? 脑内GABA? 氨基酸失衡 胰高血糖素? GABA 转 氨酶活性? 综合学说 胰岛素? 血氨增高 FNT、5-HT? NNT? ◇概念、分类与分期 ◇发病机制 ◇影响因素 ◇防治的病理生理基础 肝 性 脑 病 ◇影响因素 ◎氮的负荷增加 ◎血脑屏障通透性增强 ◎脑敏感性增高 上消化道出血 摄入蛋白过多 氮质血症 便秘 碱中毒 TNF-α IL-6 高碳酸血症 饮酒 精神过度紧张 镇静剂 感染 缺氧 电解质紊乱 肝功能不全 肝功能不全 （概念、病因和发病机制） 肝性脑病 肝肾综合征 ◇概念 ◇病因和类型 ◇发病机制 肝肾综合征 ◇概念 ◎肝肾综合征 (hepatorenal syndrome) 肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的肾功能衰竭，故又称肝性肾功能衰竭。 肝肾综合征 ○氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢 乙酰胆碱 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 ?-酮戊二酸 谷氨酰胺↑ NH3↑ ATP NADH NAD NH3↑ 丙酮酸 乙酰辅酶A 乙酰胆碱↓ 胆碱 ＋ NH3↑ ? NH3↑ ? 谷氨酸↓ ↓ γ-氨基丁酸 γ-氨基丁酸↑ 葡萄糖 早期 晚期 ?KGDH↓ 丙酮酸脱氢酶↓ 脑功能 抑 制 氨? 兴奋性递质? 抑制性递质? ○氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢 对神经细胞膜的抑制作用 氨? 抑制钠泵 与K+竞争 钠钾分布异常 神经传 导障碍 ○氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢 ○氨对脑组织的毒性作用 ◎氨中毒学说 干扰脑组织的能量代谢 使脑内神经递质发生改变 对神经细胞膜的抑制作用 刺激大脑边缘系统 尿素 AA NH3 NH3 NH3? 鸟AA 瓜AA 精AA ? ? 尿素 NH3 ? 干扰能量代谢 改变神经递质 抑制神经细胞膜 刺激大脑边缘系统 肾 脑 体循环 肝 肠 侧支循环 其它组织产NH3 总结 思考：如何复制肝性脑病的动物模型？如何治疗？ 氨中毒学说的局限性 ? 肝性脑病患者有20%血氨正常 ? 有些患者恢复血氨至正常