2013中国VAP指南解读.ppt

2013中华医学会重症医学分会VAP诊治指南 解读  山东大学第二医院 重症医学科 马承恩 该指南推荐强度和含义 该指南证据质量及其定义 本指南出现的推荐级别 1A（强推荐、高质量） 1B（强推荐、中等质量） 1C（强推荐、低等质量） 2B（弱推荐、中等质量） 2C（弱推荐、低等质量 VAP概念、发生率 VAP是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后或撤机、拔管48 h内出现的肺炎。 发生率（国外报道） VAP发病率为6～52％， 或1.6～52.7例/1000机械通气日（1.6～52.7‰） 病死率为14％～50％ 早发与晚发VAP VAP的预防 一、与器械相关的预防措施 二、与操作相关的预防措施 三、药物预防 四、集束化预防方案 诊断 一、临床诊断 1．胸部X线影像： 新发生 或 进展性的浸润影是VAP的常见表现。 2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP： (1)体温38％℃或36℃； （2)外周血白细胞计数10×109／L 或 4×109／L； (3)气管、支气管内出现脓性分泌物。 需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病。 肺组织活检培养是诊断肺炎的金标准  诊断 二、微生物学诊断 1．气道分泌物培养标本的留取： 早期病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。 疑诊VAP患者经验性用药前应留取标本行病原学检查。 非侵人性方法：经气管导管内吸痰(ETA) 定量培养细菌菌落计数≥105 CFU／ml为阳性阈值。 主要用于指导目标治疗的药物选择及治疗过程中对病原学的动态监测。 缺点-----容易被上呼吸道定植菌污染。 侵入性方法：经气管镜保护性毛刷(PSB) 经气管镜支气管肺泡灌洗(BAL) 推荐：与ETA相比，PSB和BAL留取气道分泌物 诊断VAP的准确性更高(1B) 诊断 二、微生物学诊断 2．气道分泌物涂片检查： 对24项相关研究进行Meta分析发现，阳性预测值为40％，分泌物涂片阳性对VAP诊断的价值有限。 但是，阴性预测值超过90％，特别是革兰阳性菌的涂片阴性时，对除外VAP更有意义。 阳性----G+ 价值很低 阴性----G+ 价值很高 G- 价值较低 G- 价值较高 推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的 初步判别(1C) 诊断 三、感染的生物标志物 □C反应蛋白(CRP) □降钙素原(PCT) □1,3-β-D葡聚糖(G)和半乳甘露聚糖(GM) 意见：还没有证据支持这些标志物有助于VAP的诊断。 诊断 四、感染和定植的鉴别 对下呼吸道分泌物定量培养，达到下列标准 可考虑为致病菌。 ◎经ETA分离的细菌菌落计数≥105CFU/ml； ◎或经BAL分离的细菌菌落计数≥104CFU/ml； ◎经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≥103CFU/ml。 否则，仍需结合宿主因素、细菌种属、 抗菌药物使用等情况综合评估。 诊断 五、血培养和胸腔积液的培养 血培养诊断VAP的敏感性一般不超过25%，且ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过10％。 胸腔积液的培养在VAP诊断中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺，以排除是否并发脓胸或肺炎旁胸腔积液。 六、CPIS( clinical polmonary infection score) CPIS评分＞6诊断为VAP VAP的预防 一、与器械相关的预防措施 二、与操作相关的预防措施 三、药物预防