B他阻滞剂临床应用讲稿(2008新版).ppt

?-受体阻滞剂的临床应用 ?-受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异与临床使用有关 脂溶性：与药物作用的持续时间及稳定性有关 心脏选择性 内在拟交感活性（ISA） 这些差异对降压治疗的效益和副作用影响似乎不大，但在心肌梗死后患者中却表达为死亡率的高低： 亲脂性/心脏选择性/无ISA的药物有较好的效益！ 肾上腺素能受体亚型的分布与效应 部分?-阻滞剂的药理学特性 ?-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（一级预防试验） ?-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（二级预防试验） 为什么要用? -受体阻滞剂治疗高血压 ? 交感神经张力增强的致病作用 强大的临床试验证据 大多数病人耐受良好 证据表明如下高血压病人交感活性增强: 肾脏疾病 糖尿病 原发性高血压 应激事件 – 防御反应 心率增快是心血管病危险性的标志 大量证据表明: 心率过快是交感神经系统活性过高有意义的指标，也是心血管疾病发生、发展和死亡强有力的预测因素；尤其在男性中，是动脉粥样硬化和心血管事件的危险因素，而且也可起到预警作用。 心率过快可引起： 胰岛素抵抗? 左心室肥厚 室性心律失常的阈值? 易出现冠脉栓塞 心率预测心血管疾病的预后 Levy(1945):22741例长期随访中发现，短阵心动过速的病史可预测日后是否发展为持久高血压 Thomas(1964)和Nordrehaug(1995)：有高血压家族史的儿童，心率增快是日后发展为高血压的标记 原发性高血压预示交感活性增加的因素 中枢交感活性输出增加 全部、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加 交感肌肉张力增加 神经元去甲肾上腺素重新摄取降低 左心室肥厚程度与心脏交感活性相关 血管紧张素-II 浓度不增加 ?-受体阻滞剂降压的可能机制 减慢心率 + 降低心肌收缩力 → 降低心排血量 中枢神经系统作用→减少交感神经输出 抑制肾素释放→减少血管紧张素Ⅱ生成 减少静脉回流和血浆容量 降低外周血管阻力 改善血管顺应性 调整压力感受器的敏感水平 阻滞突触前膜上的?-受体→减少去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用 增加血管组织中前列环素等舒血管物质的水平 哪些高血压患者需要特别考虑β 受体阻滞剂 心梗后患者 糖尿病患者 左心室肥厚患者 左心室功能不全患者 心衰患者 室上性和室性心律失常 ?-阻滞剂降压特点（高血压患者中） 降压幅度与治疗前血压水平有关（– 7~20/6~12 mmHg） 降压效果与其他主要类别降压药相似 血压超标20/10 mmHg，应考虑两种药物治疗（JNC 7） 口服后收缩压迅速降低（几小时~几天），舒张压降低较晚出现，约 2~3 周后取得全部降压效果 用药后心排血量迅速降低，导致①收缩压迅速降低；②外周血管阻力增加，使舒张压暂时不能明显降低 ?-阻滞剂的降压作用通常没有“逃逸现象” 美托洛尔降压最长随访10年（Drugs 1986, 31:376-429） ?-受体阻滞剂是治疗高血压一线药物 1970s以来广泛用于治疗高血压 1984年JNC推荐（Arch Intern Med 1984, 144:1045-1057） 20年来各国权威机构推荐 1993年美国JNC-V（Arch Intern Med 1993, 153:154-183） 1997年美国JNC-VI（Arch Intern Med 1997, 157:2413-2446） 1999，2003年WHO/ISH（J Hypertens 1999, 17:151-183;2003;21(11):1983-1992） 1999、2004年中国高血压防治指南（中国医药导刊 2000, 2:3-25) 2003年美国JNC-7( JAMA 2003,289(19):2560-2572 ) 2003年ESH/ESC(J Hypertens 2003,21(6):1011-1053 ) 英国（BMJ 2004;328:634-640)，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南…… 2006年NICE高血压指南β阻滞剂不再是一线降压药物 2006年NICE高血压指南新确诊高血压患者选择药物流程图 NICE指南的修改依据 Lindholm荟萃分析：在头对头的研究中，β阻滞剂减少严重心血管事件尤其是卒中的疗效不如对照药物。 ASCOT-BPLA：β阻滞剂降低糖尿病风险的作用不如ACE抑制剂或CCB，尤其对于那些服用β阻滞剂+利尿剂的患者。 Lindholm荟萃分析93%的患者使用阿替洛尔 中国专家对NICE指南所下结论的质疑 修改的依据不能令人信服： 荟萃分析中的大多数研究都以阿替洛尔作为试验药物，不能代表所有的β阻滞剂 阿替洛尔虽然它能够降低血压，但缺乏心血管保护作用 2006年NICE高血压指南本