难治性疼痛处理原则.pptx

申文 主任医师、教授、硕士生导师 徐州医科大学附属医院疼痛科副主任 徐州医科大学麻醉学院疼痛诊疗学教研室主任 兼任江苏省医学会疼痛学会副主任委员 江苏省中西医结合疼痛专业委员会副主任委员 中国医师协会疼痛分会委员 中国研究型医院麻醉学分会委员 中华医学会疼痛学分会女医师协会常委 中国中西医结合疼痛专业委员会委员 中华医学会麻醉学分会疼痛学组委员、《中国疼痛医学杂志》通讯编委。江苏省“ 333高层次人才培养工程”第三层次培养对象。先后承担国家自然科学基金、江苏省高校自然基金、江苏省科技厅社会发展项目等科研项目，共发表论文四十余篇，其中SCI收录5篇。获江苏省科技进步一等奖一项（2010年），江苏省科技进步二等奖一项（2010年），江苏省卫生厅新技术引进二等奖一项（2011年）。多年来从事疼痛诊疗的临床、科研及教学工作，主要研究方向为癌性疼痛及神经病理性疼痛的临床与基础研究。 江苏省癌痛规范化治疗病房创建培训材料 难治性疼痛处理原则 徐州医科大学附属医院 申文 11 难治性癌痛的定义 伦敦St.Christopher Hospice根据疼痛的缓解程度 将疼痛分为两大类：  一般性癌痛（80-85%）  难治性癌痛 （10-20%） 难治性癌痛又称顽固性疼痛： 一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上的癌痛，是棘手和多学科医生努力解决的临床问题 12 难治性癌痛常见原因 阿片类药物耐受性疼痛 1．神经病理性疼痛(某些) 2．肌痉挛痛 半耐受性疼痛 3．耐受（药）性 4．爆发性痛 5. 活动与负重、颅内高压、肠梗阻等 假耐受性疼痛 6.躯体化 7.社会性疼痛 8.精神性疼痛 难治性癌痛需要多学科干预 • • • • • • • • • • 多方面的评估 药物治疗 • 非阿片类药物 • 阿片类药物 • 非典型镇痛药/复方镇痛药/辅助药物 介入镇痛 外科手术 化疗 放疗 心理治疗 物理治疗 生活方式和营养 姑息护理 基于药物治疗基础上的多学科治疗 神经病理性疼痛 神经病理性疼痛定义 2008 NeuPSIG 同意对定义进行重新修订，2011 IASP 重新定义 •Pain caused by a lesion or disease of the somatosensory nervous system •由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛 1. 崔檬,王玉梅.山西医药杂志.2012,41(2):149-150 1994 IASP • Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system • 由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛 • 恶性肿瘤患者的神经病理性疼痛被称为癌性神经病理性疼痛1 美国神经病理性疼痛的流行病学 疾病 糖尿病周围神经病 疱疹后神经痛 癌性疼痛 脊髓损伤 灼性神经痛和反射交感性营养不良 多发性硬化 幻肢痛 卒中后疼痛 HIV相关性疼痛 三叉神经痛 腰背痛 总数（不包含腰背痛） 总数（包含腰背痛） 患病人数/100,000 600 500 200 120 100 50 50 30 15 15 2,100 1,680 3,780 Managing Neuropathic Pain. J Am Osteopath Assoc. 2007 Nov;107(10 Suppl 6):E. 神经病理性疼痛病因 Mark J. Lema,et al.The Oncologist 2010,15:3-8. 神经病理性疼痛：难治性癌痛的主要原因 侵润神经组织直接引起疼痛 压迫神经组织引起神经内部缺血 侵润交感神经： 内脏神经痛 血管痉挛，肢体缺血疼痛 治疗性神经损伤： 肿瘤切除术后神经损伤性疼痛 放射性神经炎症性疼痛 化疗药物性神经痛 神经病理性疼痛的病理生理机制 神经病理性疼痛的机制复杂，近年来，通过大量的研究得出一个重要结论：包括神经病理性疼痛在内的慢性疼痛是由外周敏化和中枢敏化引起的 大多数神经病理性疾病的状态与一个以上的疼痛发生机制有关 不同的疾病状态可以由不相同的机制引起相同的神经病理痛症状 高崇荣,等.神经病理性疼痛学.北京:人民卫生出版社,2013 神经病理性疼痛的机制：外周敏化 损伤神经异位放电 第二信使和K+、Na+、Cl-、Ca2+等相关通道改变 受损初级神经末梢出芽，尤其是交感神经轴突长入背根神经节 炎性介质对伤害感受器的致敏 中枢敏化