缺血性脑卒中的临床问题(尹维民).ppt

脑梗死的临床问题 北京军区总医院 神经内科 尹维民 Yinwm2001@ 脑梗塞(脑梗死) 局灶性脑缺血 脑组织不可逆性损害 局灶神经功能缺损 无症状性脑梗塞 脑梗死的发病机理和临床分类 局灶性脑缺血的发生 血管病变 动脉粥样硬化 血液异常 真性红细胞增多症 凝血异常 血液灌流压降低 血压骤降 急性血容量降低 心脏异常 脑梗塞的分类（CVD-III） 临床病型分类 动脉粥样硬化血栓性 心原性脑栓塞 腔隙性脑梗塞 其它 发病机理分类 血栓性 栓塞性 血流动力学性 动脉粥样硬化血栓性脑梗塞 颅外或颅内动脉粥样硬化 斑块去稳定化 血栓形成 动脉到动脉的栓塞 血流动力学性/交界区/分水岭脑梗塞the-most-distant-field-effect 动脉重度狭窄 临界脑血流量 灌流压骤降 心源性脑栓塞 心脏疾患 栓子来源 栓子脱落 腔隙性脑梗塞 直径1.5 cm 高血压相关穿通动脉脂质玻璃样变性 穿通支开口处亲动脉壁或穿通支起始段管腔内粥样斑块 低灌流 Schematic representation of the extent of basilar artery lesion: occlusion (black) stenosis (cross hatched) dissection (hatched)determined by necropsy, conventional angiography, or magnetic resonance angiography.  动脉粥样硬化血栓性脑梗塞的诊断 危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症等 脑外疾患：冠心病、肢端动脉闭塞、颈动脉狭窄等 常有前驱TIA 发病：静态或动态，数小时至数日达高峰 头痛、意识障碍：无或轻度 脑大动脉闭塞症候群：偏瘫、失语等 影像学:符合供血区域的梗死灶 MCA 供血区梗死 分水岭脑梗塞的诊断 危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症等 脑外疾患：冠心病、颈动脉或肢端动脉狭窄 脑血灌流压骤降：迅猛降压治疗，急性失血、失水失盐，休克等 神经功能缺损 影像学：交界性分布的脑梗塞 心源性脑栓塞的诊断 心脏疾患：心房纤颤，细菌性心内膜炎、心肌梗死、PFO、心脏粘液瘤等 突发，神经功能缺损（偏瘫、失语等）瞬时达到高峰 可伴有痫性发作 头痛、意识障碍：无或轻度 影像学: 符合动脉供血区域的梗死 腔隙性脑梗塞的诊断 高血压病、糖尿病史 急性神经功能缺损，数小时内达高峰 经典腔隙症候群 单纯运动性轻偏瘫 单纯感觉性卒中 构音不清手笨拙综合征 共济失调轻偏瘫 混合感觉运动卒中 影像学：深部小点片状病变 脑梗塞的 CT“早期征象”Early infarct signs 检出率：前循环大动脉梗塞82％ 影响治疗决策 CT“早期征象” 高密度动脉征 脑沟裂消失 脑皮质“飘带”消失 基底节轮廓模糊 Head CT no C Ozcan Ozdemir, etal: Stroke 2008;39;2011-2016 脑梗塞－MRI（DWI） 脑梗塞－MRI（DWI） 局灶性脑缺血中的脑水肿 半暗带penumbra 脑梗塞－MRI（PWI） Symptomatic hypoperfusion症状性低灌流 Diffusion－ Perfusion mismatch 弥散－灌流失匹配 Tissue at risk 危险组织 脑梗塞急性期治疗的若干问题 脑梗塞治疗中的血压管理 急性期高血压 60％脑梗塞急性期血压160mmHg 首日内无论用药与否下降约28％ 与神经功能缺损程度相关 入院血压与死亡率：“U”型曲线 脑梗塞治疗中的血压管理 急性期升血压因素 应激反应 缺氧反应 高颅压反应 疼痛反应 内脏因素：膀胱充盈，恶心，呕吐 原有高血压病 局部血流调节 脑梗塞治疗中的血压管理 脑梗塞治疗中的血压管理 尼莫地平临床试验：预后不良与血压下降相关，预后良好者血压较高且病情较轻 对急性脑梗塞：每降低收缩压10％，不良预后OR增加1.89。 收缩压或舒张压降低20 mmHg：早期神经功能缺损加重、死亡率增加、梗死扩大。 对血压180 mmHg的患者降压：早期恶化、预后不良和死亡的可能性均增加。 脑梗塞治疗中的血压管理 ACCESS 研究（2003） 脑梗塞，坎地沙坦，首日降幅10－15％ 治疗指征 入院6－24h：两次平均SBP 200及/或DBP110 入院24－36h：SBP 180 及/或DBP 105 排除标准 85岁以上 意识障碍无法获得知情同意 颈内动脉闭塞或 70% 以上的狭窄 有症状的心功能不全 不稳定性心绞痛 脑梗塞早期坎地沙坦降压观察 脑梗塞治疗中的血压管理 ACCESS研究的提示 早期降压治疗的适应症 血压200－180/