瑞金–哈根达斯乳腺癌救助专项基金申请表.PDF

瑞金 – 哈根达斯乳腺癌救助专项基金申请表 姓 名 性 别 出生年月 家庭住址 邮 编 身份证号 家庭电话 所在单位 手机号码 □符合申请当地居民最低生活保障金的标准（请将低保证明附后） 患者情况 □经医院诊断可接受手术治疗（请将医院诊断书附后） 称谓 姓名 年龄 工作单位 职 务 月 收 入 家 庭 成 员 情 况 家庭人口 家庭月总收入 人均月收入 申请理由： 申请人（签名）： 年 月 日 上海市慈善基金会救助委员会意见： 上海市慈善癌症研究中心意见： （盖章） （盖章） 年 月 日 年 月 日 上海瑞金医院乳腺外科意见： （盖章） 年 月 日 资金来源： 注：本表一式三份，上海市慈善基金会救助委员会、上海市慈善癌症研究中 心、上海瑞金医院乳腺外科