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步态训练 励建安 南京医科大学 Outline 步态训练基础 步行控制机制 步态训练方法 常见疾病的步态训练 上运动神经元损伤 指脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元以上的锥体系损伤 中央前回； 皮质下白质（放射冠区）； 内囊； 中脑； 桥脑； 延髓； 脊髓； 不自主运动； 共济失调 小脑性共济失调 姿势性共济失调：小脑蚓部共济失调、站立不稳、双足分开，步态不稳，左右摇晃，用上肢协助维护平衡。也称躯干性共济失调。 运动性小脑共济失调：累及一侧上下肢，也可累及四肢。结合臂交叉下损伤为同侧症状，交叉上损伤为对侧症状。上肢较下肢重，远端比近端重，精细动作比粗大动作受影响大。 小脑性共济失调 言语障碍（scanning speech）：言语缓慢，含糊欠清晰，可呈断续、顿挫及爆发式发声，表现为吟诗样语言和爆发性语言。参与构音肌肉因共济失调所致。 眼球运动障碍：粗大共济失调性眼球震颤 肌张力低下(hypotonia)：见于急性小脑损伤。肌无力，被动运动幅度加大，腱反射迟钝，钟摆样活动，姿态和体位维持障碍 反弹现象(rebound phenomenon)：加阻力后突然除去阻力，远端肢体反弹。 脊髓性共济失调 肌肉、肌腱、关节等位置觉、关节觉、震动觉等深感觉传导路的障碍所引起。有深感觉障碍时无法辨别肢体的位置和运动方向，从而引起四肢与躯干的共济失调。 肢体运动不稳、笨拙或动作不准确；有静止平衡障碍，不易保持一定姿势；躯干亦有共济失调，躯干摇晃明显；尤其是站立不稳，迈步不知远近，落脚不知深浅，用视觉代偿可减轻症状。黑喑处和闭眼下共济失调更明显。 昂伯征（Romberg）试验阳性。 前庭迷路性共济失调 前庭损伤时有身体空间定向功能障碍，引起前庭迷路性共济失调。以平衡障碍为主，静止和运动时均有平衡障碍，在站立、步行时躯体易向损伤侧倾斜，躯干摇晃。头部活动时可加重症状，可伴有眩晕及眼震。 昂伯征检查时，睁眼站立不稳，闭眼一段时间后出现身体不稳和摇晃，逐渐加重，身体向损伤侧倾斜。上肢指向偏向损伤侧，周围性损伤双侧均有指向偏斜，中枢性损伤为一侧性。 大脑性共济失调 大脑与小脑半球之间有额桥束和颞枕桥束相联络，在大脑额、颞、顶叶出现障碍时，可产生大脑性共济失调。损伤的对侧肢体出现共济失调。 额叶性共济失调：额叶及额桥小脑束有损伤时出现额叶性共济失调。可出现对侧肢体共济失调，可有平衡障碍，步态不稳等，还可伴有强握、精神症状、跖反射阳性等额叶症状。 顶叶性共济失调：对侧肢体共济失调，伴深感觉障碍。损伤至傍中央小叶时可出现括约肌障碍。 颞叶性共济失调：较轻，可为一过性平衡障碍。 脑干性共济失调 中脑、桥脑、延髓损伤时均可出现共济失调，可以是深感觉性共济失调，前庭迷路性共济失调，或小脑性共济失调。 主要是小脑性共济失调。 下运动神经元损伤 指脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元及其轴突的损伤 小儿麻痹后遗症 外周神经损伤 腰丛 由Ｔ12、Ｌ1至Ｌ3前支、部分Ｌ４组成 股神经 闭孔神经 股神经麻痹 股神经起于腰丛，由Ｌ2-Ｌ4神经根组成，负责支配髂腰肌、耻骨肌、股四头肌、缝匠肌。主要负责屈髋伸膝。 髂窝以上的股神经高位损伤时出现屈髋无力，仰卧位需用手撑才能坐起，伸膝困难，股四头肌萎缩，感觉障碍分布于大腿内侧和小腿内侧； 腹股沟韧带以上损伤时，由于髂腰肌支存在，屈髋正常，坐位下伸膝困难，股四头肌萎缩，膝反射消失，感觉障碍分布于大腿内侧和小腿内侧； 腹股沟韧带以下损伤时出现伸膝困难，股四头肌萎缩，膝反射消失，感觉障碍分布于隐神经区。 闭孔神经麻痹 负责支配内收肌群和闭孔外肌。由Ｌ2至Ｌ４组成。闭孔神经麻痹时大腿不能内收（内收肌群瘫），下肢外旋困难（闭孔外肌瘫）。 骶丛 Ｌ5和Ｓ1至Ｓ2的前支、部分Ｌ４及Ｓ３前支纤维组成。 坐骨神经 腓总神经 坐骨神经麻痹 坐骨神经由犁状肌下孔至臀大肌深部，沿坐骨结节与大转子中间下降至股后面，沿大收肌和股二头肌之间走行至腘窝，分成腓总神经与胫神经。 坐骨神经总干损伤：屈膝肌群瘫痪，小腿及足部肌肉瘫痪，不能屈膝，足和足趾完全瘫痪，步行困难。 股部中下部损伤：腘绳肌支保存，膝以下肌肉全部瘫痪。 腓总神经麻痹 腓总神经由Ｌ４至Ｓ３神经根纤维组成，从坐骨神经分出，过腓骨头后先分出腓肠外侧皮神经，再分成腓浅神经、腓深神经。 腓浅神经支配腓骨长肌和腓骨短肌，腓深神经支配胫骨前肌、姆长伸肌、姆短伸肌和趾短伸肌。 功能：足背屈，足外展，足内收，伸趾等。 腓总神经损伤时出现足不能背屈，不能外翻，不能伸趾，表现为足下垂，内翻，呈马蹄内翻足，不能用足跟走路，步行时高抬脚，足尖先落地，呈跨阈步态，也称为鸡步。 感觉障碍主要分布在小腿前外侧和足背。 胫神经麻痹 胫神经由Ｌ４至Ｓ３组成，支配小腿三头肌、腘肌、跖肌、趾长屈肌、胫骨后肌、姆长屈肌