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信息收集声明本书信息系依法定职权收集，用于房地产登记和登记 益阳市房屋申请 房地产登记机构名称： 益阳市房屋产权产籍管理处 申 请 人 情 况 申请人 姓名（名称） 证件类型 证件号码 联系电话 抵押人 共有权人 共有权人 代理人 抵押权人 代理人 债务人 代理人 申 请 内 容 共有权证号 房屋座落 区 街道（乡镇） 社区（村） 担保范围 债务履行期 （债权确定期间） 评估价值 （大写） 被担保债权数额 （最高债权数额） （大写） 因 ，申请□一般抵押权□最高额抵押权□抵押权变更登记设立登记。 备注 询 问 事 项 1、申请登记事项是否为申请人真实意思表示？ □是 □否 2、申请登记的房地产是否有共有人？ □是 □否 3、申请登记的房地产是否存在其他限制？ □是 □否 4、申请登记的房地产是否存在重复抵押及其顺位？ □是 □否 5、申请人是否有其他需要向登记机关说明的情况？ □是 □否 申请人承诺所提交的登记申请材料、申请信息真实、合法、有效，如有不实，由申请人承担一切法律责任。 特此承诺 抵押人（代理人）： 抵押权人（代理人）： 债务人（代理人）： （签章） （签章） （签章） 申请日期： 申请日期： 申请日期： 2 / 1