ICU医院感染管理考核标准.docx

ICU医院感染管理考核标准 项目考评标准分值扣分标准得分扣分原因建筑布局和相关设施管理（10分）1.独立设置，布局合理，区域划分明确，符合功能流程（人流、物流）3分一处不符合标准扣一分2.监护区每床使用面积不少于15平方米，床间距≥1米，每床配备快速手消毒剂、听诊器4分一项达不到标准扣一分3.配备足够的非接触式洗手设施，单间病房每床一套，开放式病床至少每2床一套3分一项达不到标准扣一分组织管理（10分）1.建立科室感染监控小组，职责明确2分一项达不到标准扣一分2.制度健全，有医院感染管理制度、消毒隔离制度等2分一项达不到标准扣一分3.院感手册认真填写，按时完成2分未按时填写或提前填写，内容不真实，扣2分4.有院感质量检查记录，有持续改进措施，并由效果评价2分一项不达标扣一分5.每月组织院感知识培训一次，有培训资料、试卷2分一项达不到标准扣一分人员管理（10分）1.工作人员严格执行标准预防措施，实施职业安全防护，所需的防护用品配备齐全，职业暴露后处理、操作规范2分一项不达标扣0.5分2.工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识2分提问科室医务人员，一项不知晓扣0.5分3.工作人员进入ICU要更换专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手；工作人员因事外出，必须换衣或穿外出衣2分未按4.不设陪护，严格探视制度。特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手2分5.工作人员严格执行无菌技术操作规范机手卫生规范，正确掌握洗手的时机2分环境卫生及消毒、隔离质量管理（40分）1.禁止在监护区摆设干花、鲜花或盆栽植物2.病区环境整洁无污迹，空气新鲜无异味，物体表面、地面须采用湿式清洁，每日用500mg/L含氯消毒剂湿拖或擦拭地面、物表两次，遇污染时随时清洁消毒。一桌一抹布，分区使用，用后消毒。病床采用一床一套湿式清扫，每天两次。拖把分区使用，标识清楚，悬挂晾干。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理3.保持室内空气洁净状态，每日检查净化设备的温度、湿度等4.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品。5.小包装的安尔碘、酒精，开启后有效时间为7天，500ml瓶装消毒液开启后有效时间为30天6.呼吸机的螺纹管、湿化器、集水杯、雾化器等诊疗器械、器具和物品使用后应进行高水平消毒，并存于无菌柜中干燥保存。若被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染，则应使用双层医疗垃圾袋密封包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理7.使用无菌干燥持物镊及容器有启用时间，有效时间为≤4小时，无菌纱布、棉签等一经打开使用，并注明开启时间，无菌缸每周灭菌一次8.一次性无菌物品无过期，存放符合要求9.输液、注射治疗时应持治疗盘，治疗盘、治疗车用物摆放有序，治疗车上备有快速手消毒液，治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开装置10.注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性医疗废物垃圾桶，统一回收处理11.体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精溶液中消毒30分钟，干式保存。酒精每日更换一次，有记录。12.抽出的药液、开启的静脉输液用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时13.禁止在病房、走廊清点更换下来的被服、衣物；患者被服清洁，每周更换一次，遇污染后及时更换；床垫被污染及时进行特殊处理14.空气每日紫外线消毒有记录，灯管每周用酒精擦拭有记录，强度每半年监测一次。层流空气净化系统，回风口初效过滤网及栅栏每周清洁擦拭15.消毒剂吧和糖盐等无菌液体分开存放16.经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品，应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒抗菌药物管理（2分）治疗性应用抗生素前应进行病原学送检，并根据药敏结果合理选择抗生素2分一项不达标扣一分医院感染监测及环境卫生学监测（23分）1.发现医院感染病例及多重耐药菌感染病例24小时内填卡上报感控科8分迟报一例扣3分，漏报一例扣5分2.开展导管相关血流感染、呼吸机相关肺部感染、导尿管相关尿路感染的监测10分未进行三管监测扣10分，缺一项扣3分3.每季度对监护区及治疗室空气、物表及医务人员手进行环境