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2010年村庄问卷
育龄群众对计划生育服务情况问卷
姓名 性别 年龄 岁
已有小孩 个 小孩年龄 岁 岁
住址 县(区) 乡镇 村
20 年 月 日
注：此问卷由小孩年龄在5岁以下的育龄夫妇填写。在（√）
1、你采取的什么方法避孕？
（1）安环（ ） （2）皮埋（ ） （3）用避孕套（）
（4）口服避孕药（ ） （5）没有（ ）
2、你生育孩子后到计生服务站或医院落实避孕措施（安环）时，医生要求你在“宫内节育器放置手术知情同意书”上签字吗？
（1）要签字（ ） （2）不签字（ ）
（3）没有见过（ ）
3、你到计划生育服务站或医院安环时，你对医生的服务满意吗？
（1）很满意（ ） （2）满意（ ）
（3）不满意（ ）
4、你们村的妇女安环后，作过B超检查吗？一年几次？
（1）作过，一年两三次（ ） （2）作过，一年一次
（3）从来没有作过（ ）
5、计划生育服务站或医院的医生组织你们村的妇女检查过妇科病吗？交钱吗？
（1）检查过，要收钱（ ） （2）检查过，不收钱（ ）
（3）是自己到医院去检查（ ）
6、你们参加过出生缺陷预防知识的学习培训吗？是那个单位组织的？
（1）参加过，是医院组织的（ ）
（2）参加过，是计生干部组织的（ ） （3）没有参加过（ ）
7、你收到过计生干部给你免费发放的计划生育宣传品或宣传资料吗？
（1）收到过（ ） （2）没有（ ）
8、你们村的农民到外省、外县务工离开家前，需要到乡上或镇上的计划生育办公室办什么证明吗？交钱吗？
（1）要办，要交钱（ ） （2）要办，不交钱（ ）
（3）没有办过（ ）
9、你们村委会的办公室墙上张贴的《计划生育村民自治章程》你们去看吗？
（1）没有看过（ ） （2）看过，具体内容不知道（ ）
（3）从来不看（ ）
10、你们上的干部与你们签订过计划生育服务协议吗？
（1）签订过（ ） （2）没有签订过（ ）
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