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骨科一病区医疗质量与安全管理小组 一、组成及分工 组 长：李朝阳 副组长：周立平 陈攀峰 成?员：乐小林 朱家平 邓建华 吴乐 琚珉 宗鹏飞 宗炬 张丽 质控员：周立平 具体分工： 李朝阳：作为骨科一病区医疗质量与安全管理小组第一责任人，全面负责本病区医疗质量与安全管理工作。 周立平：协助科主任对本病区医疗质量与安全管理工作并负责质控小组活动小组记录、病案管理、医院规章制度及文件汇编、技术档案管理、疑难病例讨论记录本、危重病例抢救记录本、死亡病例讨论记录本、排班本、医院服务登记等工作 陈攀峰：负责院感护理管理、医院服务登记等工作 朱家平：负责非计划再次手术与非计划重返住院记录本、住院超过30天患者讨论记录本等工作 邓建华：负责临床路径与单病种记录、医疗技术管理等工作 吴 乐：负责输血管理、院感管理、药事与药物治疗管理等 宗鹏飞：负责医疗诊疗规范、业务学习培训与考核资料、科室应急预案、科研教学资料等工作 李 强：负责会诊登记本、医疗安全登记本、交接班记录本 宗 炬：负责随防、预约登记本、危急值登记盒等工作 二、职责 科主任作为骨科一病区医疗质量与安全管理小组第一责任人全面负责病区医疗质量与安全工作。科室质量与安全管理小组成员协助科主任对本病区医疗质量与安全管理工作。 1、在医院医疗质量与安全管理委员会领导下，负责制定并实施本科病区医疗质量与安全管理工作计划和工作目标。 2、认真学习医院医疗质量与安全的规定并组织实施，做好核心制度落实，做好医疗活动环节的规范操作、文书书写规范及各种诊疗方案实施。 3、认真做好本科室病区医疗质量与安全的日常自查自纠工作，并做好质量检查记录。 4、开展本病区医疗质量教育，不断强化医护人员质量意识。 5、每月召开小组会，讨论本病区医疗质量运行情况，对病区关键环节、和薄弱环节存在的质量与安全问题、缺陷、隐患等进行分析，并提出改进措施。 6、组织小组成员对本病区医疗差错和医疗纠纷、医疗事故进行讨论、分析、上报、总结。分析病区发生的医疗缺陷的原因、性质，制定改进或控制措施。 7、组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。积极开展新技术、新项目。 12 月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录 日 期：2015年12月31日 主持人：李朝阳 参加人员（签名）： 李朝阳 乐小林 周立平 陈攀峰 朱家平 邓建华 吴乐 琚珉 宗鹏飞 宗炬 张丽 记录者：周立平 活动内容及结果：（记录包括以下十方面的内容，） 1）12月入院人数116人、出院人数123人、手术人数80台，无住院及手术死亡病例。 2）本月有一例髌骨骨折进入临床路径，按临床路径规范进行。 3）未出现2周、1个月内再入院病例 4）无非计划再次手术病例 5）.本月骨科一病区药占比为30%，基本上做到合理用药 6）.本月骨科一病区进行二次运行病历检查，合格率为90%，出院病历能及时归档，会诊、输血记录基本能按规定书写。 7）上报医疗安全（不良）事件一例数 8）本月无院感病例、护理质量良好、无差错、 9）无重点疾病与重点手术、无死亡病例 10）无投诉。 存在问题及原因分析： 运行病历检查发现部分医师书写内容未及时打印及上级医师签字、有部分内容缺项。 个别医师输血记录欠规定书写 个别医师对抗菌药物使用欠合理，有超时使用现象 个别医师对医疗垃圾分类没有做到位 改进措施：（措施应为能够实施） 1.加强医疗文书书写规范学习，要求做到及时书写、及时打印、及时签字 2.加强学习抗菌药物规范，要求所有医师合理用药 3. 加强院感知识学习，要求所有医师熟悉院感知识，并做到无菌操作 上次问题改进效果追踪： 16年1月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录 日 期：2016年1月29日 主持人：李朝阳 参加人员（签名）： 李朝阳 乐小林 周立平 陈攀峰 朱家平 邓建华 吴乐 琚珉 宗鹏飞 宗炬 记录者：周立平 活动内容及结果：（记录包括以下十方面的内容，） 1）2016年1月入院人数148人、出院人数146人、手术人数99台，无住院及手术死亡病例。 2）本月有一例髌骨骨折进入临床路径，按临床路径规范进行。 3）出现1例2周内再入院病例 4）无非计划再次手术病例 5）本月骨科一病区药占比为32%，基本上做到合理用药 6）本月骨科一病区进行二次运行病历检查，合格率为91