三甲医院评审关于检验科细则.doc

部颁标准 评审细则及检查要点 分值 扣分标准 实得分 （1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 1.医疗机构应当加强临床实验室建设和管理，规范临床实验室执业行为，保证临床实验室按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检验工作。 2.有临床实验室生物安全程序和制度、并得到有效执行，能保证人员（工作人员、患者及来访人员）的生物安全，能保证标本不脱离生物安全控制。 3.临床实验室应合并成一个团队，实现资源共享，实现质量和安全的统一管理。 1.院领导应主持研讨临床实验室建设和管理，对临床实验室进行质量和安全检查。未做到扣分（每年至少1次，以记录为准）。 2.临床检验服务有不符合国家法律、法规及卫生行政部门规章和标准要求的（包括人员资质等）每缺陷扣分。 3.临床实验室未提供临床检验结果的解释和咨询服务、参与临床查房或病例讨论、联系临床和征求临床意见的扣分（查规定和记录）。 4.实验室生物安全防护软硬件条件（不包括布局和流程）和执行存在缺陷的每缺陷扣分（查生物安全警示标识设置是否适当、按《广西壮族自治区医疗机构临床实验室考核评价标准》检查生物安全程序和制度、设备、用品、菌毒株管理、应急措施）。 .临床实验室未有效合并，集中管理的扣分（分院、门急诊的检验室可不与中心实验室在一处，但应集中管理人员培训、检验质量和生物安全）。 1.实验室面积大于1000平方米，布局应符合生物安全要求，明确划分工作区、生活区，污染区、清洁区。 2.实验室流程应合理，符合医院感染控制和生物安全要求。1.实验室面积每少10%扣0.分。 2.布局不合理,分区不清或不符合生物安全要求扣05分。 3.实验室人流、物流、标本流、污物通道设置不能避免交叉污染扣0.5分。 4.实验区未按生物安全要求实施人员进出限制管理扣0.5分。 （3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 1.按卫生部规定项目方法开展临床检验工作，不得开展卫生部规定的淘汰项目和检验方法； 2应配备至少以下仪器：血细胞计数仪、血气分析仪、全自动生化分析仪、尿沉渣分析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、自动凝血分析仪；酶标仪、特定蛋白分析仪、化学发光分析仪、自动血培养仪、流式细胞分析仪，PCR扩增仪等 3.特殊实验室(如分子生物学实验室、HIV初筛实验室、结核检测实验室) 应按国家规定取得审批许可方可开展检测，操作人员应持证上岗。 1.开展的检验项目和方法超出卫生部医疗机构临床检验项目目录的扣0.5分。 2.新项目须经方法学性能验证和临床价值评估，有省级以上卫生行政部门和物价局书面批文方可收费)，未做到扣0.5分。 .使用卫生部已淘汰检验项目和检验方法的扣1分（随机抽取10份病历检查）。 .每缺一项检验仪器扣0.分。 .特殊实验室不符合国家管理规定即开展业务扣分（抽查病历和现场检查结合）。 1.能为临床提供属于收费范围的全部检验项目。 2医院和检验部门应对检验项目和方法进行定期审核和研讨，内容包括：合法性、检验项目及报告时间是否能满足临床各科室的诊疗需求，急诊和危急值报告项目设置是否合理。1.开展检验项目每少5%扣0.5分（对照物价收费目录）。 2.每年至少组织1次对检验项目和方法的审核和研讨，未做到扣0.5分（查记录）。3. 未提供24小时急诊检验服务扣0.5分。 3.能提供24小时急诊检验服务。 4.微生物检验应对院内感染控制和合理用药有充分支持。 5.制定并实施“危急值报告”制度。危急值应与临床共同商讨制定，须包括重要的定性和定量检验项目。 4．微生物检验不能支持院内感染控制和合理用药的扣0.3分； 5.未按规定制订和执行“危急值报告”制度扣0.5分，检验人员不能有效识别和确认危急值并及时告知相关医护人员扣0.5分。 （5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 1、制定检验全面质量管理与改进制度； 2、开展室内质控，有完整的质量保证管理各项记录； 3、按规定参加省临床检验中心组织的室间质评，并符合要求； 4、开展床边检验项目必须遵循《自治区医疗机构床边检验质量管理规范》，并进行严格比对和质量控制。 4 1.质量管理团队由科主任领导，各成员职责明确，履职到位。做不到扣0.5分。 2.文件体系应完整,含量化质量指标、识别质量管理和检验服务缺陷的程序与方法，并及时进行有针对性的改进。做不到每要点扣分。 3.技术人员须有上岗、轮岗及定期培训与考核，并有岗位授权。做不到扣0.5分。 4．有完整的标本采集运输指南，并