三级医院评审放射影像科医学影像质量评价细则.doc

医学影像质量评价细则 第一部分 医学影像科管理规范（100分） 项目 评价要点 分值 检查内容与评分标准 扣分理由 结果 （一） 依 法 执 业 （20分） 1.贯彻落实各项法律法规，依法取得相关许可，严格按照放射诊疗科目执业，各项服务项目符合国家法律法规及规章。 ? 10 查看《放射诊疗许可证》，《医疗机构执业许可证》，抽查医务人员了解相关法律、法规的情况和落实情况等，不了解或不落实，扣2分。根据执业范围核对开展影像学检查项目情况。一项不符者扣2分。 ? ? 2.根据国家有关规定和本院相关规章制度，建立健全各项各项规章制度。 10 检查科室制定的各项管理制度，每缺一项扣2分；抽查3项制度，检查科室人员对相关制度的了解与执行情况。不了解或执行有缺陷，扣1分 ? （二） 岗 位 职 责 （25分） ? 1. 人员准入符合相应的条件，各级人员职责明确。应在本人所具有的资质范围内执业，不得超范围。 10 抽查从事医学影像工作的相关人员资格证件，每发现1名资格条件不达标者，扣2分。每发现1名超范围执业，扣2分 ? ? 2.根据不同岗位的职责，专业人员必须具备相应的执业资质和上岗位。每台设备至少有两名医师、技师。 10 检查岗位职责，缺一项岗位职责扣2分。检查上岗人员恪守情况，岗位职责不到位扣2分。 ? 3. 有质量管理组织、制度及基本的质控设备，至少有一名专职或兼职质量管理人员。 5 现场检查有关人员、质控设备，查阅相关质控材料等。每发现1处不符合要求扣2分。 ? ? （三） 诊 疗 管 理 （20分） 1. 提供24小时急诊影像检查服务，包括急诊床边摄影，急诊X线摄影及CT检查30分钟出诊断报告。? 10 现场查看急诊X线摄影及CT检查记录，无记录的扣4分；不能提供24小时急诊检查服务不得分。 ? ? 2. 建立科室危重病抢救应急预案；配备必要的紧急意外抢救药品和器材，相关人员能够熟练使用；具有对比剂过敏反应的处理能力及对意外危重病基本应急抢救的能力；使用对比剂前要签署知情同意书 10 现场检查相关物品、资料；考核医师护士各1名。每发现1处不附和要求扣2分 ? ? 3.大型设备检查阳性率：CT、MRI、大型X线机≥70%? 10 现场抽查20份诊断报告，阳性率每小于规定的5个百分点，扣2分 ? ? （四） 设备使用与维护 （15分） 1.有设备使用保养、维护、检修等记录。设备诊断装置应达到各项性能检测要求 5 有设备保养、检修合格记录。一项不符合规定扣0.5分。抽查机器档案材料、年度状态检测报告、现场检测，每一项不符合要求扣3分。 ? ? 2．激光打印机应具有提供至少12bit灰阶的能力；最低密度为0.2~0.22，最高密度为2.8~3.2； SMPTE图形特征显示良好。 5 查机器档案材料，状态检测报告，现场检测，每一项不符合要求扣2分。 ? 3．模拟照片观片灯亮度≥2000cd/m2；数字硬拷贝观片灯亮度≥3000cd/m2；观片灯亮度均匀性＞0.7。 5 抽查2～3台医用观片灯，现场检测，一项不符合要求扣2分。 ? （五） 辐射防护 （20分） 1.开展X线诊断服务的医疗单位，必须配备相应防护设备；所有检查机房均应配备铅衣、铅围裙等用于受检者防护的用品，必须定期进行质量检测和检查；职业人员佩戴个人辐射剂量计 10 现场查看防护用品，每机房缺少扣1分，未佩戴个人剂量计每人扣1分。 ? ? 2..检查中对患者的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者或受检者辐射对健康的影响。无关人员不得进入机房，确需陪同应采取防护措施。 10 现场查看，无告知扣2分，无屏蔽防护扣2分。陪人未采取辐射防护措施的扣2分 ? ? 1