上消化道出血查房记录.doc

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上消化道出血查房记录

护理临床教学查房记录 科室:消化内科 日期:2016-1-9 主持人:moumou 主讲人:上海中医药大学实习护生 ** 参与人员:上海中医药大学实习护生 ***.**** 患者一般资料: 姓名:张某某 性别:男 年龄:74 入院诊断:消化性溃疡伴出血 简要病史: 患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛,自服达喜2片3门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。入院后完善相关检查,今为患者入院第4天,遵医嘱予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑(抑酸)、生奥定(止血)、捷苏、英凡舒、Vb6(营养支持)T:36.5℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:124/80mmHg。患者目前心态平和,能积极配合治疗与护理。 标准护理程序记录单 日期 护理诊断 预期目标 护理措施 评价效果 停止 日期 2016-1-3 排便异常,黑便, 与上消化道出血有关。 患者5天内黑便消失。 1.评估患者黑便的质量、原因、持续时间。 2.监测患者24小时液体出入量,意识状态,生命体征,HB计数,血细胞比容等各指标以了解出血是否停止。 3.患者需禁食1~3天,向患者以及家属解释关于禁食的意义,并做好口腔护理。 4.黑便时,保持肛周皮肤清洁,防止感染,保持床单位的清洁、干燥。 5.遵医嘱给予补充液体和止血药物,并观察其用药的效果。 患者主诉连续3天解黄色成形变一次。 2016-1-8 2016-1-3 体温过高: 与出血坏死组织吸收有关。 患者体温3天内逐渐恢复正常。 1.评估体温异常的原因及程度。 2. 遵医嘱给与物理降温。并密切观察体温的变化,每4 小时测患者体温。 3.遵医嘱给予静脉输液以补充水分、营养物质。 4.及时更换床单、被套及患者病衣病裤,注意保暖,保持清洁干燥。 6.必要时遵医嘱给与药物降温。 患者体温下降到37°以下,自觉良好。 2016-1-6 2016-1-4 睡眠形态紊乱:与环境改变有关。 患者3日内睡眠时间可达到6-7小时。 1.评估患者睡眠形态紊乱的原因和程度。 2.提供有利于病人入睡的休息环境,避免大声喧哗,保持病室整洁,安静,关闭门窗,拉上幕帘等,减少刺激。 3.做好入院宣教,给患者介绍病室环境制度及相关医护人员,让患者尽快地进入角色,熟悉环境和周围病友,让病人通过相互交流,减轻心理负担和压力,消除陌生感。 4.睡前可听轻音乐,放松心情。 5.必要时遵医嘱用药,注意疗效。 患者主诉睡眠质量改善,可达到6小时左右。 2016-1-7 2016-1-5 营养失调:低于机体需要量 与控制饮食有关。 患者开放饮食3天内主诉食欲增加。 1.评估营养失调的原因及程度。 2.指导病人规律进食,以少食多餐为宜,出血期应禁食,症状控制后应根据医嘱逐渐恢复饮食。 3.应选择营养丰富、易消化的食物,禁食生、冷、硬、粗纤维的食物,忌饮咖啡、浓茶等刺激性强的饮料。 4.为病人创造良好的就餐环境,以利于病人的进餐。 5.鼓励患者晨起,睡前,进餐前后刷牙或漱口,保持口腔的清洁舒适,刺激食欲。 患者主诉食欲增加。 2016-1-8 2016-1-9 活动无耐力:与贫血引起的组织缺氧有关。 患者生活5日内基本能够自理且活动后无疲劳感,活动耐力增加。 1.评估患者活动受限程度。 2.告知患者注意卧床休息有利于止血,并采取舒适的卧位以保证休息和睡眠。 3.病室保持地面干燥,防止患者下床活动时跌倒等意外事故的发生。 4.根据病情制定合适的活动计划,以不感到疲劳为宜。如床边,室内、走廊活动等,一旦出现不适应立即卧床休息,并通知医生。 2016-1-9 知识缺乏:与缺乏上消化道出血相关知识有关。 患者2天内能复述上消化道出血相关知识。 1.评估患者知识缺乏的程度及其文化程度。 2.向患者及家属讲解本病的诱因,对于患者提出的疑问,有针对性的做出解释工作。 3.指导患者及家属注意饮食卫生、改善不良生活习惯,形成规律进食,避免刺激性食物。 4.向患者家属发放健康宣教的资料,让患者系统了解上消化道出血的相关知识。 2016-1-9 潜在并发症:有再次出血的危险。 患者在住院期间未出现并发症。 1.密切观察生命体征、大便的色、质、量,记录出入量。 2.告知病人及家属上消化道出血的相关知识及诱因,以减少再次出血的危险。 3.告知病人及家属若出现呕吐、恶心、黑便应立即卧床休息。 4.指导病人在呕吐时头应偏向一侧,以免误吸,并立即通知医生。 主持人(带教老师)提问及答案 1.上消化道出血的临床表现是什么? 答:呕血、黑便、、、 答: 消化性溃疡、、 1.生长抑素的适应症和不良反应? 答:用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血;消化性溃疡应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血;治疗急性胰腺炎及其并发症;胰、胆、肠瘘的辅助治

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