中医住院病案首页质控考核细则(2017年版).docx

附件3中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）一、病案信息完整性（100分）项目与分值必填项条件必填项分值基本信息（18.5分）个人信息（15.5分） 医疗机构是　0.5组织机构代码是　0.5医疗付费方式是　0.5住院次数　是（多次出入院病案号唯一）0.5病案号是　1姓名是　1性别是　1出生日期是　1年龄　是（≥1岁）　0.5月龄是（＜1岁）　国籍是　0.5新生儿出生体重　是（出生28天）0.5新生儿入院体重　是（出生28天）出生地是　0.5籍贯是　0.5民族是　0.5身份证件号码是　1职业类别代码是　0.5婚姻状况代码是　0.5现住址是　0.5电话号码是　1现住址邮编是　0.5户口地址是　0.5户口地址邮编是　0.5工作单位及地址是　0.5工作单位电话是　0.5工作单位邮编是　0.5联系信息（3分） 联系人姓名是　1与患者的关系代码是　0.5联系人地址是　0.5电话号码是　1诊疗信息（53分）住院情况（9.5分） 入院途径是　1治疗类别是　1入院日期时间是　1入院科别是　1入院病房是　1转科科别　是（有转科）0.5出院日期时间是　1出院科别是　1出院病房是　1实际住院天数是　1门急诊诊断（4分）门急诊中医诊断名称是　1门急诊中医诊断编码是　1门急诊西医诊断名称是　1门急诊西医诊断编码是　1中医诊疗（7分） 实施临床路径是　1使用医疗机构中药制剂是　1.5中医诊疗设备是　1.5中医诊疗技术是　1.5辨证施护是　1.5出院诊断（14.5分）西医诊断（3分）疾病名称是　1疾病编码是　1入院病情是　1中医诊断（9分）中医主病名称是　2中医主病编码是　2中医主证名称是　2中医主证编码是　2入院病情是　1损伤中毒（1分）外部原因　是（主要诊断为损伤或中毒）0.5疾病编码　0.5病理诊断（1.5分）病理诊断名称　是（送病理检查）0.5病理诊断编码　0.5病理号　0.5手术与操作（5分）主要手术操作（5分）手术/操作代码1　⒈是（有手术操作）0.5手术/操作名称1　⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作0.5手术/操作日期时间　0.5手术级别　0.5手术者签名　0.5Ⅰ助签名　是（手术操作有助手）0.5Ⅱ助签名　0.5手术切口愈合等级　0.5麻醉方式　是（手术操作有麻醉）0.5麻醉医师签名　0.5其他（7分）药物过敏（1.5分）有无药物过敏　是　1过敏药物　是（有药物过敏）0.5尸检（0.5分）死亡患者尸检是（住院死亡）　0.5血型输血反应（1分）ABO血型代码　是（住院输血）0.5RhD血型代码　0.5离院方式（1.5分）离院方式是　1拟接受医疗机构名称　是（有明确接受医疗机构）0.5再住院计划（1.5分）出院31天内再住院标志是　1出院31天内再住院目的　是（有再住院计划）0.5颅脑损伤昏迷（1分）入院前昏迷时间　是（颅脑损伤昏迷）0.5入院后昏迷时间　0.5签名（6分）科主任签名是三级医院可由病区负责医师代签1主任（副主任）医师签名是　1主治医师签名是　1住院医师签名是　1责任护士签名是　1编码员签名 是　1费用信息（28.5分）住院费用（元）(2分）住院总费用（元）是　1自付费用是　1综合医疗服务类(4分）一般医疗服务费是　0.5中医辩证论治费是　1中医辨证论治会诊费是　1一般治疗操作费是　0.5护理费是　0.5其他费用是　0.5诊断类(2分）病理诊断费是　0.5实验室诊断费是　0.5影像学诊断费是　0.5临床诊断项目费是　0.5治疗类(2.5分）非手术治疗项目费是　0.5临床物理治疗费是　0.5手术治疗费是　0.5麻醉费是　0.5手术费是　0.5康复类(0.5分）康复费是　0.5中医类（中医和民族医医疗服务）(8分）中医诊断费是　1中医治疗费是　2中医外治费是　0.5中医骨伤治疗费是　0.5针刺与灸法治疗费是　0.5中医推拿治疗费是　0.5中医肛肠治疗费是　0.5中医特殊治疗费是　0.5中医其他治疗费是　1中药特殊调配加工费是　0.5辨证施膳费是　0.5西药类(1分）西药费是　0.5抗菌药物费用是　0.5中药类(4分）中成药费是　1医疗机构中药制剂费是　1中草药费是　2血液和血液制品类(2.5分）血费是　0.5白蛋白类制品费是　0.5球蛋白类制品费是　0.5凝血因子类制品费是　0.5细胞因子类制品费是　0.5耗材类(1.5分）检查用一次性医用材料费是　0.5治疗用一次性医用材料费是　0.5手术用一次性医用材料费是　0.5其他类(0.5分）其他费是　0.5　　　　　　100注：必填栏不能为空项，费用没有可填写内容时填写“0”，其他项无可填写内容时填写“-”二、逻辑性校验指标出生日期=入院日期出院日期=入院日期住院天数=(出院日期-入院日期),且=1入院日期=手术日期=出院日期血费0时，RH非空；出院情况=4死亡的，尸检非