中医住院病案首页质控考核细则.doc

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中医住院病案首页质控考核细则

中医住院病案首页质控考核细则(2017年版) 项目与分值 必填项 条件必填项 分值 基本信息(18.5分) 个人信息 ?(15.5分)? 医疗机构 是 0.5 组织机构代码 是 0.5 医疗付费方式 是 0.5 住院次数 是(多次出入院病案号唯一) 0.5 病案号 是 1 姓名 是 1 性别 是 1 出生日期 是 1 年龄 是(≥1岁) 0.5 月龄 是(<1岁) 国籍 是 0.5 新生儿出生体重 是(出生28天) 0.5 新生儿入院体重 是(出生28天) 出生地 是 0.5 籍贯 是 0.5 民族 是 0.5 身份证件号码 是 1 职业类别代码 是 0.5 婚姻状况代码 是 0.5 现住址 是 0.5 电话号码 是 1 现住址邮编 是 0.5 户口地址 是 0.5 户口地址邮编 是 0.5 工作单位及地址 是 0.5 工作单位电话 是 0.5 工作单位邮编 是 0.5 联系信息 ?(3分)? 联系人姓名 是 1 与患者的关系代码 是 0.5 联系人地址 是 0.5 电话号码 是 1 诊疗信息(53分) 住院情况 ?(9.5分)? 入院途径 是 1 治疗类别 是 1 入院日期时间 是 1 入院科别 是 1 入院病房 是 1 转科科别 是(有转科) 0.5 出院日期时间 是 1 出院科别 是 1 出院病房 是 1 实际住院天数 是 1 门急诊诊断 ?(4分) 门急诊中医诊断名称 是 1 门急诊中医诊断编码 是 1 门急诊西医诊断名称 是 1 门急诊西医诊断编码 是 1 中医诊疗 ?(7分)? 实施临床路径 是 1 使用医疗机构中药制剂 是 1.5 中医诊疗设备 是 1.5 中医诊疗技术 是 1.5 辨证施护 是 1.5 出院诊断 ?(14.5分) 西医诊断 ?(3分) 疾病名称 是 1 疾病编码 是 1 入院病情 是 1 中医诊断 ?(9分) 中医主病名称 是 2 中医主病编码 是 2 中医主证名称 是 2 中医主证编码 是 2 入院病情 是 1 损伤中毒(1分) 外部原因 是(主要诊断为损伤或中毒) 0.5 疾病编码 0.5 病理诊断(1.5分) 病理诊断名称 是(送病理检查) 0.5 病理诊断编码 0.5 病理号 0.5 手术与操作(5分) 主要手术操作 ?(5分) 手术/操作代码1 ⒈是(有手术操作) 0.5 手术/操作名称1 ⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作 0.5 手术/操作日期时间 0.5 手术级别 0.5 手术者签名 0.5 Ⅰ助签名 是(手术操作有助手) 0.5 Ⅱ助签名 0.5 手术切口愈合等级 0.5 麻醉方式 是(手术操作有麻醉) 0.5 麻醉医师签名 0.5 诊疗信息(53分) 其他(7分) 药物过敏 ?(1.5分) 有无药物过敏  是 1 过敏药物 是(有药物过敏) 0.5 尸检(0.5分) 死亡患者尸检 是(住院死亡) 0.5 血型输血反应 ?(1分) ABO血型代码 是(住院输血) 0.5 RhD血型代码 0.5 离院方式 ?(1.5分) 离院方式 是 1 拟接受医疗机构名称 是(有明确接受医疗机构) 0.5 再住院计划 ?(1.5分) 出院31天内再住院标志 是 1 出院31天内再住院目的 是(有再住院计划) 0.5 颅脑损伤昏迷 ?(1分) 入院前昏迷时间 是(颅脑损伤昏迷) 0.5 入院后昏迷时间 0.5 签名 ?(6分) 科主任签名 是 三级医院可由病区负责医师代签 1 主任(副主任)医师签名 是 1 主治医师签名 是 1 住院医师签名 是 1 责任护士签名 是 1 编码员签名 是 1 费用信息(28.5分) 住院费用(元) ?(2分) 住院总费用(元) 是 1 自付费用 是 1 综合医疗服务类 ?(4分) 一般医疗服务费 是 0.5 中医辩证论治费 是 1 中医辨证论治会诊费 是 1 一般治疗

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