中医护理查房记录(中医院样板).doc

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中医护理查房记录(中医院样板)

中医护理查房记录 科室:急诊科 主持人:黄华菲 报告人: 张莲翠 2012年 4月 1日 参加人: 患者姓名:冯德才 性别: 男 年龄: 37岁 床号: 8床 住院号: 32871 诊断:腹痛 (湿热蕴结证) 查房记录: 病情介绍:患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,加重一天。急诊拟腹痛查因收入院。入院时症见:神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛,无放射痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳眠可,二便调,舌质淡、苔薄白,脉弦。入院时查T:37.4℃ P:82次/分 R:19次/分 BP:124/78mmhg SPO2:94%.。 中医诊断:腹痛 (湿热疳结证) 西医诊断:腹痛查因:上消化道穿孔? 中医辨证:因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症,本证为湿热疳结证。 辅助检查:腹平片示:气腹(双膈下游离气体);血常规示:白细胞总数11.57X10e9/L,中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。 专科检查:腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块,肠鸣音减弱。 治疗原则:1.遵医嘱一级护理,暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌,改善循环,益气扶正,抗感染及营养支持治疗。 2.予双耳耳穴压豆,穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。 二、护理问题及相关因素: 疼痛:与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 体液不足:与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 3、生活自理能力下降:与腹痛及相关治疗有关 4、知识缺乏:与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 5、有管道脱落的危险:与缺乏管道护理知识有关。 三、中医护理措施: 疼痛: 禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃内容物继续流入腹腔。 体位:血压稳定者取半卧位,可减轻腹壁张力和疼痛。 按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。 采取有效措施分散病人的注意力,使其放松,如与他人交谈、听音乐、看电视等。 为病人创造良好的休息环境,保证病人的充足的休息和睡眠。 体液不足: 观察病情变化:严密观察患者生命体征、尿量以及引流量,记录出入量,观察和记录引流物的量、颜色、性质。 静脉输液:根据出入量和医嘱,合理安排输液的种类和输液速度,一维持水电解质和酸碱平衡。 饮食:暂禁食,肛门排气,胃管拔出后,可进流质或半流质营养丰富饮食。 3、生活自理能力下降: (1)为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。 (2)加强巡视,协助患者生活所需,予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁,方便患者取用。 (3)指导患者使用呼叫铃,告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。 (4)加强口腔护理及皮肤护理,勤翻身,外加床栏,防坠床。 4、知识缺乏: (1)告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因,如酗酒、饮食无规律等 (2)告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。 (3)告知患者一些自我防护措施,如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。 (4)向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性,取得合作。 5、有管道脱落的危险: 告知患者及家属留置管道的原因和必要性,让其知道相关管道的重要性。 告知患者及家属相关注意事项,如翻身时忌牵拉,下床时妥善固定,定时倾倒引流液。 护理上妥善固定管道,以防脱落。 密切观察引流液的色、质、量、及性状,保持管道通畅,并做好记录。 四、健康宣教: 体位:无休克者取半卧位,此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛,使炎症局限,预防阁下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢,以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。 禁食,进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡,宜质软、少渣、易消化,少量多餐,以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡,忌食辛辣刺激、生冷食品。 情志护理:保持情志平和,防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人,避免紧张情绪的刺激,否则长期的七情过激,均可导致肠胃病复发或加重,重者可引起再次穿孔。 告知患者:生活要有规律,避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合,防止受凉劳累,注意保暖,避免六淫外袭,保持心情愉快,积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况,若症状、体征不见好转或加重,体温突然升到39—40或突然下降到36以下,伴有寒战、四肢厥冷等,应及时与医生护士联系。 注意用药的注意事项,不可随便自行用药。 五、中医传统技术操作应用: 穴位注射:通过刺激腧穴,激发经络之气,调节脏腑功能,以疏通经络,调和阴阳,扶正祛邪。 部位:双足三里 耳穴压豆:取四穴:小肠、大肠、心、神门。按压以调节脏腑,疏通经络。 六、护理评价:通过本次护理查房并到

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