中医首次病程记录.doc

首 次 病 程 记 录 2016-08-08 15：00 患者张金友，女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。”于10：00步行入院。 一、病例特点： 1、青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症”病史3年余，长期口服左甲状腺激素片25ug 每日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。 2、患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒（夜醒2次或2次以上）和早醒，伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转持续性的低调吹风样闭目时症状可减轻常伴恶心、内胀满感持续时间多为数10分钟、面色苍白 中医鉴别诊断：应与一时性失眠、生理性少寐、其他痛苦引起的失眠相鉴别，不寐指单纯性以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的短暂性失眠不属于病态。老年人少寐早醒多属于生理状态。若因其他疾病痛苦引起的失眠者，应以祛除有关病因为主。 2、西医诊断：1、失眠 2、梅尼埃病旋转持续性的低调吹风样闭目时症状可减轻常伴恶心、内胀满感持续时间多为数10分钟1.中枢性疾病听神经瘤、多发性硬化、动脉瘤、小脑或脑干肿瘤、颈性眩晕、Amolk-Chiat畸形、一过性发作性脑缺血、脑血管意外、脑血管供血不足等，尤其在急性发作眩晕时，应首先除外神经内科的急症，如延髓背外侧综合征，后循环缺血，脑血管病变等。 2.外周性疾病 良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、前庭药物中毒、迷路炎、突发性聋、Hunt综合征、耳硬化症、自身免疫性内耳病、外淋巴瘘等。 ）2016-3-9 9:30 刘志强主治医师查房记录 患者自诉睡眠差、易醒，伴疲劳及全身不适，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴有紧张、头痛、伴耳鸣、眩晕伴恶心、—ST段改变，考虑心肌供血不足（轻度），请结合临床。肝功、肾功、血脂、心肌酶、电解质、血常规和大便常规未见明显异常。刘志强主治医师查房后示：根据患者既往病史、症状、体征，辅助检查回报，患者目前诊断：中医诊断：1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、眩晕（气血亏虚），西医诊断：1、失眠2、梅尼埃病2016-3-10 9:30 徐巴黎科主任查房记录 患者诉睡眠较差，较入院前稍改善，伴疲劳及全身不适，无紧张、头痛、无耳鸣、间中眩晕伴恶心、梅尼埃病2016-3-11 9:30 患者诉睡眠较入院前稍改善，疲劳及全身不适减轻，无紧张、头痛、无耳鸣、间中眩晕伴恶心、2016-3-12 9:30 患者诉睡眠较入院前改善，疲劳及全身不适明显减轻，无紧张、头痛、无耳鸣、无眩晕恶心、2016-3-13 10:30 患者诉睡眠较入院前改善，无疲劳及全身不适，无紧张、头痛、无耳鸣、无眩晕恶心、 住 院 病 历 续 页 姓名：张金友 床号：09床 住院号：002268 4