临床科室医疗质量考核计划.doc

2013年临床科室医疗质量专项检查计划 检查时间：2013年1月17日下午 考核评分项目：医疗质量组织与管理 考核内容：各科室有主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 考核检查方法：提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。 总分：10分，合格线6分 检查时间：2013年1月31日下午 考核评分项目：医疗规章制度 考核内容：三级医师查房制度：住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。 考核检查方法：抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。 总分：5分，合格线3分 检查时间：2013年2月28日下午 考核评分项目：医疗规章制度 考核内容：病情评估制度：普通病人应在48小时内有主治医师评估结果及诊治方案，72小时内有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。急重病人入院时值班医生护士及时进行初步评估，并立即通知上级医师到场抢救病人，确定初步治疗方案立即执行。重点环节评估必须落 考核检查方法：未执行病情评估制度，发现1例扣1分 总分：4分，合格线2分 检查时间：2013年3月14日下午 考核评分项目：教学管理 考核内容：科室每月组织1次教学查房，制定教学计划，建立登记本。实习及进修生的工作不得超出其职责范围，更不能代师职责。 考核检查方法：查登记本，无记录扣5分，记录不完整扣3分；查病历发现违反《病历书写规范》要求一起扣2分，申请单未审核一起扣1分 总分：5分，合格线3分 检查时间：2013年3月28日下午 考核评分项目：医疗规章制度 考核内容：急诊会诊制度：急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师必须是总住院医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。 考核检查方法：抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见未在病程记录中如实反映扣2分。 总分：5分，合格线3分 检查时间：2013年4月11日下午 考核评分项目：医疗规章制度 考核内容：疑难危重病例讨论制度：普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。 考核检查方法：查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。 总分：非手术科10分手术科5分，合格线非手术科6分手术科3分 检查时间：2013年4月25日下午 考核评分项目：医疗规章制度 考核内容：执业医师法执行情况：无证照医师书写医疗文书应有上级医师签字。 考核检查方法：查运行中病历10份，发现1例扣1分 总分：5分，合格线3分 检查时间：2013年5月16日下午 考核评分项目：医疗规章制度 考核内容：死亡病历讨论制度：住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。 考核检查方法：查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分 总分：5分，合格线3分 检查时间：2013年5月30日下午 考核评分项目：医疗规章制度 考核内容：围手术期管理制度：对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查