临床药师查房记录实践.doc

临床药师查房记录实践 王宜文＊，李国成，伍俊妍（中山大学孙逸仙纪念医院药学部，广州市 510120） 中图分类号 R95 文献标识码 A 文章编号 1001- 0408（2010）18- 1725- 03 摘 要 目的：调整临床药师查房记录的书写，促进合理用药。方法：参考国内、外药历模型以及《中国药历书写原则与推荐格 式》，借鉴医师病程记录的格式，紧紧围绕药学服务的工作重心，针对患者病情变化和相应用药方案的调整查房记录的书写，并以 心内科一患者为例进行说明。结果：初步建立了以首页、查房记录表两部分组成的查房记录。结论：所建查房记录涵盖了临床药 学服务所需的必要医学信息，记录简明、可操作性强，凸显临床药师的工作特点，并促进临床药师与医师更好的交流，在一定程度 上能适应目前临床药学工作的需要。 关键词 临床药学；临床药师；查房记录 Clinical Pharmacists’Records of Ward Round WANG Yi-wen，LI Guo-cheng，WU Jun-yan（Dept. of Pharmacy，Sun Yat- sen Memorial Hospital of Sun Yat- sen University，Guangzhou 510120，China） ABSTRACT OBJECTIVE：To establish a new pattern of ward round record for clinical pharmacist and rational use of drug. METHODS：The new pattern of ward round record was established according to domestic and foreign history pattern，The Princi-ple and Proposed Pattern of Clinical Medication History in China，disease course record. This new pattern focused on patients’dis-ease and medication changes. A case of cardiovascular department was taken as example. RESULTS：Established ward around re-cord contained two parts，i.e. first page and record chart. CONCLUSION：Established pattern is concise and practical and covers es-sential medical information. It makes communication more easily between pharmacist and doctors and meets the needs of clinical pharmacy practice. KEY WORDS Clinical pharmacy；Clinical pharmacist；Ward round record  临床药师参与用药，可以协助临床合理选药，提高疗效， 降低不良反应发生率，防止药源性疾病的发生。作为工作记 录的一种，临床药师查房记录准确记录了临床药师药学服务 的内容，在工作中起着非常重要的作用。 现在大部分医院临床药师的工作记录都是比照2007年中 国药学会医院药学专业委员会发布的《中国药历书写原则与 推荐格式》[1]中的记录格式。其中的查房工作记录是针对患者 诊治过程中一个时间点的用药情况进行医护交流和药学服 务，没有体现患者整个住院过程中病情的变化和用药方案的 调整。而临床药师参与查房，很多是跟定一个治疗小组，每天 针对同样的患者进行药学服务的。怎样调整查房记录的书 写，以更好地体现治疗方案变化这一动态过程，笔者参照医师 病程记录单的书写，结合其它药历的书写格式[2，3]，作了相应的 调整，以更好地适应临床药师查房记录的需要。以心内科一 患者为例，记录如下。 查房记录的建立 1.1 查房记录的建立原则 查房记录需重点突出，书写简明扼要。 1.2 查房记录的信息来源 临床药师参与患者药物治疗过程，收集药物使用安全性和 有效性等信息，结合患者病情进展，提供用药服务，开展合理用 药干预。注重实际情况，解决临床用药过程中的具体问题。 查房记录的各个部分及其内容 查房记录由首页、查房记录表2 部分组成，针对患者病情 ＊主管药师。研究方向：临床药学。电话：020-E-mail：yi