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义务教育阶段非寄宿生生活费申请表韩婧
附件1：
历城区 年 季义务教育阶段非寄宿生生活费补助申请表
学校名称：
学生
姓名 韩婧 性别 女 民 族 汉族 出生年月 2003年11月14日 照
片 年级
班级 六年级年级二班 学籍号 身份证号 家庭成员情况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 徐高芬 45岁 母女 自由职业 韩晖 22岁 姐妹 滨州学院 家庭经济状况 户籍性质 √农业
非农业 主 要
收入来源 打工 家庭住址 历城区王舍人镇赵家庄262号 联系电话 家 庭
人口总数 3人 家庭年收入 800 人均年收入 300 申请补助生活费的理由
单亲家庭，大女儿上大学，
二女儿上小学，母亲有抑郁症。
申请人（签名）：徐高芬 2015年 9 月 21 日 班级审核意见
班主任（签字）： 年 月 日 学校初审意见：
校长签名 公 章
年 月 日 村委会（街道办）或民政部门审核意见：
公 章
年 月 日 乡镇教办审核意见：
公 章
年 月 日
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