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乡镇卫生院疑似肺结核病人推荐登记本
乡镇卫生院疑似肺结核病人推荐登记本
_____________________乡镇防保站
乡 镇 医 院 疑 似 肺 结 核 病 人 推 荐 登 记 表
序
号
姓 名
性
别
年
龄
家 庭 住 址
电 话
推 荐
时 间
推 荐 人
到位情况(是否到定点医院)
定点医院定诊反馈情况
如果是,填到位时间
否
结核诊断名称
非结核 备注:如是结核分为初治涂阳、复治涂阳、涂阴、胸膜炎、其它肺外结核。 第 页
疑似肺结核病人推荐单存根粘贴处(同病历中的化验单粘贴方式)
疑似肺结核病人到位情况反馈单粘贴处(同病历中的化验单粘贴方式)
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