二甲中医院麻醉科医疗质量考核标准2015.doc

麻醉科医疗质量考核标准（2015年上半年） 总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日 考核指标 考核要点 评分细则 分值 扣分 得分 规章制度30分 1、疑难病例讨论制度 落实麻醉前疑难病例讨论制度。 查疑难病例讨论登记本，未开展麻醉前疑难病例讨论不得分；抽查对应的手术病历2份，手术病历中无相应记录，一份扣1分。 3 2、会诊制度 1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。 参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣1分，会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。 3 2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。 未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。 2 3、危重患者抢救制度 科室抢救器材、设备、药品齐备，并随时处于备用状态，相关人员具备紧急抢救能力。 无紧急意外抢救药品、器材不得分，不齐备或未处于备用状态，每种扣1分。未按规定对危重患者实施抢救的，一次扣2分。 3 4、医师值班、交接班制度 1、实行24小时值班制。积极配合临床科室完成各种手术，急诊手术时麻醉科人员到位时间≤10分钟。 查排班本及参考临床科室意见。急诊手术时，麻醉科人员到位不及时，一次扣1分/人。 3 2、实行麻醉药品的交接班制，严格管理麻醉药品。 查交接班本，麻醉药品管理不严，出现一次丢失扣1分，交接不清出现一次差错扣1分。 3 5、新技术准入制度 开展新技术、新项目按规定申报、审批。 发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。 2 6、落实患者麻醉前病情评估制度和术后回访制度，按规定填写麻醉术前访视记录单和麻醉术后访视记录单。 与手术科室病历同时检查，病历中无术前访视记录单或术后访视记录单，每份扣1分。 3 7、落实患者麻醉前知情同意制度，按规定与患者（或其授权委托人）签订麻醉知情同意书。 与手术科室病历同时检查，病历中未签订麻醉知情同意书，每份扣1分，知情同意书签订不规范扣0.5分。 3 8、落实手术风险评估制度和手术安全核查制度，并记录在病历中。 与手术科室病历同时检查，病历中麻醉医师未填写“手术风险评估表”及“手术安全核查表”，每份分别扣0.5分。 3 9、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。 科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣1分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣1分。 2 质量控制15分 1、成立麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并记录：麻醉优良率＞93%，失败率＜3%，死亡率≤0.02% 无麻醉质量管理小组或无麻醉质量管理记录，扣1分，麻醉优良率每降低1%，扣1分，失败率每超1%，扣1分，麻醉死亡1例扣5分。 5 2、麻醉工作程序规范，麻醉全过程在麻醉记录单上应充分体现。 与手术科室病历同时检查，发现麻醉记录单不规范每份扣1分。 5 3、按规定进行麻醉效果评定，并存入在病历中。 与手术科室病历同时检查，发现无麻醉效果评定记录，每份扣1分。 5 4、设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位 暂不考核（三乙标准） 5、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。 暂不考核（三乙标准） 6、建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。 暂不考核（三乙标准） 设施设备管理 10分 1、制定麻醉机等麻醉设备操作规范，员工严格按照操作规范操作。 未制定操作规范，每台设备扣1分，员工不能熟练操作设备，每人扣1分。 5 2、麻醉器械应定期维护和检测，每次术前应严格检查并排除故障。 无定期麻醉器械的维护记录，扣1份；访谈手术科室，发现因未术前检查器械、仪器影响手术开展或手术安全的，一次扣2分。 5 医疗安全20分 1、制定麻醉过程中的意外与并发症的处理规范，并执行。 未制定麻醉过程中的意外与并发症的处理规范，不得分。未按规定处理麻醉意外，每次扣2分。 5 2、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。 查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.5—1.5分。 5 3、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报相关职能科