二甲中医院重症医学科医疗质量考核标准.doc

重症医学科医疗质量考核标准（2015年上半年） 总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日 考核指标 考核要点 评分细则 分值 扣分 得分 规 章 制 度15分 1、医师值班、交接班制度 科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。 根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0.5分。 3 2、会诊制度 1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。 参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。 1 2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。 未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。 1 3、危重患者抢救制度 科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。 根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣1分。 2 4、查对制度 医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。 未严格执行查对制度，发现一次扣1分。 2 5、制定与其他学科的协作和支持机制。通过与其他科室医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。 无与其他科室的协作与支持机制，不得分，不能提供合作记录，扣1分。 2 6、新技术准入制度 开展新技术、新项目按规定申报、审批。 发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。 2 7、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。 科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣0.5分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分。 2 质量控制18分 1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。 无质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。 3 2、制定明确的质量与安全管理指标（非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。 未制定明确的质量与安全指标，不得分；无定期检查、分析记录，扣1分，未体现持续改进，扣1分。 5 3、合理检查，检查申请单书写规范，字迹清晰。 参考辅检科室意见，检查申请单书写不规范，每份扣0.5分。 2 4、合理用药，药占比符合医院相关规定。 根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。 3 5、合理使用抗菌药物，抗菌药物各项指标符合医院相关规定。 根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。 3 6、中药各项指标符合医院相关规定。 根据药剂科统计资料，每超过或降低1%扣0.5分。 2 医疗文书18分 1、落实三级医师查房制度，并在病历中记录。 抽查2份在架病历，未落实三级医师查房，每份扣1分。 3 2、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提高急危重症、疑难病的诊治水平。 查疑难病例讨论记录本，抽查2份讨论病例。未开展急危重症、疑难病例讨论，不得分。讨论内容在病历中未体现，每份扣1分。 4 3、落实死亡病例讨论制度。 查死亡病例讨论记录本，抽查2份死亡病例，未按规定开展死亡病例讨论，每份扣0.5分。 4 4、制定收住患者的范围、转入和转出标准及流程。转入、转出患者与标准的符合率≥90%。对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%。 无转入、转出标准与流程，不得分；抽查5份在架或归档病历，转入、转出患者与标准不相符，每份扣1分；未实行疾病严重程度评估，每份扣1分。 5 5、抗菌药物使用符合相关规定。 与上述病历同时检查，抗菌药物使用不符合规定，每份扣1分。 2 设施设备管理 15分 1、制定各种仪器、设备操作规范，员工严格按照操作规范操作。 未制定操作规范，每台设备扣1分，员工不能熟练操作设备，每人扣1分。 5 2、有专人负责设备维护，设备设施处于备用完好状态；信息系统能够及时传递检验、影像等医技