二甲医院检验科质控小组自查活动记录本.doc

检验科质控小组自查活动记录本 年 月 序号 质控小组活动检查内容 执行情况 缺陷情况 整改措施 整改情况 1 每年都有为临床推出新项目。 2 微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 3 以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 4 至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 5 检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 6 急诊检验项目在规定时间内报告。 7 开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、C 反应蛋白等指标的测定。 8 临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 9 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 10 有完整的危急值报告登记资料。 11 主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。 12 进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 13 仪器、试剂三证均在有效期内。 14 项目收费规范，无违规收费。 15 有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。 16 有主管部门监管记录。 17 新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。 18 各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。 19 保存完整的各项安全相关活动记录。 20 严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。 21 进入分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。 22 有主管部门监督检查。 23 结核检测实验室应至少达到Ｐ2 实验室标准。 24 无违规情况。 25 根据实验等级设置个人防护，能执行。 26 实验室出口处设有专用手部消毒设备。 27 各种设施定期维护，保障正常。 28 实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。 29 定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。 30 对消防安全检查发现的问题，及时整改。 31 有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。 32 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。 33 有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。 34 保留各种消毒记录，记录完整。 35 定期对消毒用品的有效性进行监测。 36 主管部门定期检查、分析、反馈、整改。 37 根据监测结果分析，持续改进消毒管理。 38 有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。 39 主管部门有监管记录，有改进措施。 40 实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。 41 样品收集、取用有相应的过程记录。 42 有相应的应急预案。 43 主管部门有监管记录，有改进措施。 44 微生物菌种、毒株取用、处理记录完整，无意外事件发生。 45 有主管部门监管的记录。 46 有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。 47 分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室≥60%员工持证上岗。 48 生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。 49 科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。 50 对授权工作实行动态管理。 51 有主管部门监督检查，评价培训效果。 52 培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。 53 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 54 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。 55 审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。 56 对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。 57 制定复检制度并保留相关的复检记录 58 有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。 59 临检常规项目≤30 分钟出报告。 60 生化、免疫常规项目≤1 个工作日出报告。 61 微生物常规项目≤4 个工作日。 62 时限符合率≥90%。 63 对存在的问题持续改进有成效。 64 科室有专门人员定期