二甲医院评审临床科室必备资料目录(2016版).doc

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二甲医院评审临床科室必备资料目录(2016版)

二甲医院评审 临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规(医院下发) 2.医务人员档案资料(医务人员资料证书复印件:医务科) 3.科室人员排班表存档 :2010年至目前的排班表(无执业医师资格者不能单独排班) 4.临床诊疗指南:统一购买、印刷? 5.临床技术操作规范 :统一购买、印刷? 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度:《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理(医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等) :《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本(医疗质量管理与持续改进记录本):含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如 (1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等 (2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、 “抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1.科室各级人员岗位职责、工作制度:《规章制度和岗位职责汇编》;其他各类质控小组人员职责另建。 2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3.科室手术分级管理制度(要明确科室医师具体的手术权限) 4. 医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理 1.医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程(包括医务科、护理部等科室下发的预案) 3.科室医疗安全管理制度:如 1)、危急值报告制度及危急值记录本 2)、***科急危重症应急预案及流程 3)、医疗技术分级管理制度及相关文件 4)、手术分级管理制度及相关文件 5)、抗菌药物分级管理相关文件 3)、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本 9.差错事故及医疗纠纷防范登记本:有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故,发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。 10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五.医院感染管理 1.医院感染管理规范 2.职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录 4.抗菌药物合理使用相关文件(制度、药物及人员分级管理目录等) 5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6. 输血及不良反应登记本 7.传染病登记本 8.医院感染控制培训资料(资料、课件、考试等) 9.科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1.科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料 3.成武县人民医院新技术、新项目管理资料 4.科室临床新技术新项目申报资料(风险预案、工作总结等相关资料) 5.科室开展新技术、新项目工作记录本 科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治(不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目) 新技术、新项目临床应用管理办法 科室临床新技术新项目申报材料: 各专业技术项目资料 七.各种病例讨论记录:制度见:《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本{手术科室} 4会诊记录本 5死亡病例讨论记录本{必须有2010年至今内容} 6. 科室医师交接班记录本 八.科室继续教育:进修、培训等(含医院、科室三基培训及考核资料) 1.科室在职教育培训计划、要求、考核 2.科室培训资料、课件 3.科室业务学习记录本、政治学习记录本:含医疗法律、法规学习、三基考试资料等 4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理 抗菌药物临床应用指导原则 抗感染药物临床应用指南 山东省抗菌药物临床应用管理规范 抗菌药物合理使用记录本 XXX科抗菌药物合理使用管理小组 抗菌药物合理使用管理小组工作职责 XXX科抗菌药物合理使用管理规定 医院抗菌药物分级管理制度 ****年抗菌药物分级管理品种目录 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政【2009】38号) 医院关于抗菌药物合理应用的管理措施 抗菌药物合理使用培训和考试试卷 十.科室计划、总结、目标管理 1.院科两级目标责任制:科室工作计划、发展规划、总结资料如:2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告;科室年度目标管理责任书及考核结果 2.科室报告:科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图 4.科务会记录本 5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风 1.

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