人民医院院感质控考核细则2.doc

2015年人民医院感染控制 临床科室考核细则 考核项目 考核内容 扣分标准 科室院感管理（1分） 1、建立医院感染管理小组，职责明确 无名单不得分，管理小组职责不明确扣0.1分 2、有医院感染管理制度、消毒隔离灭菌制度 没有制度不得分，提问：制度职责各占0.1分 3、院感知识培训学习 全科人员院感学习出勤率未达到50%扣0.1分，无记录扣0.1分，提问学习内容：回答不出扣0.2分，回答不全扣0.1分 4.科室院感管理小组工作情况 无自查记录扣0.1分；无科室监控记录扣0.2分；记录内容每缺一项扣0.1分 手卫生（1.5分） 1、手卫生设施、设备齐全，重点科室安装非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液、干手用品、手卫生标识。干手方法正确。配备速干手消毒剂。 设施设备1项不齐全扣0.1分 2、医务人员严格执行手卫生规范，依从性高，时机、方法正确 1项不符合要求扣0.2分 3、正确使用手套。 戴手套1项不正确扣0.1分 消毒隔离制度的落实情况 （1分） 消毒隔离制度的落实情况 （1分） 1、病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒；地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干。不在病区内清点污染被服。病人出院、转科或死亡后，床单位终末消毒。病室定时通风换气，必要时空气消毒。 科室各个区域一处卫生不合格扣0.1分；病床清扫不符合要求扣0.1分；拖布无标识扣0.1分，拖布、抹布未悬挂扣0.1分。清点被服不符合要求扣0.1分；未做终末消毒扣0.1分；未按时通风扣0.1分 2各种注射、穿刺、采血器应一人一具；医疗用品、医疗器械去污、消毒、灭菌符合要求 消毒剂无配制日期时间、配制记录扣0.1分；消毒剂过期扣0.1分；存放不符合要求每项不合格扣0.1分；配置消毒液未达到有效浓度扣0.1分 3、．雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝、便器等复用器械和用品使用后消毒或灭菌，方法正确。胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识。 每项不合格扣0.1分 每项不合格扣0.1分 4、治疗室、换药室、注射室：分区明确，无菌物品、液体管理使用符合无菌原则，不使用开启式储槽储存无菌物品，无菌干罐开启后在规定时间内使用。碘伏、乙醇密封保存，定期更换，容器定期灭菌。换药等操作符合无菌操作规定。进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。 每项不合格扣0.1分 无菌技术操作及标准预防 （1分） 1、掌握无菌技术操作。现场查看：无菌持物钳使用法、无菌容器使用法、倒取无菌溶液法、无菌包使用法、戴无菌手套法、铺无菌盘法等。 每次抽查一种方法，不合格每项扣0.2分 2、.标准预防及手卫生：标准预防的概念、措施；隔离防护技术，种类和防护用具；发生职业暴露后的处理措施；6步洗手法、手消毒的指征、方法及注意事项；外科刷手。 提问：每次抽查一项内容，不合格扣0.2分。现场查看：6步洗手法、外科刷手（手术室、产房、导管室）方法不正确扣0.1分；时间不够扣0.1分 3、为病人进行各种诊疗操作时，严格执行无菌操作原则。手术人员要严格遵守手术室管理制度及无菌操作原则。 现场查看（静脉输液、输血、穿刺、导尿术、更换各种引流管、手术、助产过程）：①上呼吸道感染者不得进入手术室②头发不得外露、口罩应遮住口鼻③手套有破损立即更换④手术操作中不得随意走动、聊天⑤手部有破损、感染或特殊感染手术应戴双层手套；每1项占0.1分 4、无菌物品:有标识，必须一人一用一灭菌，一次性物品不得重复使用，无过期物品 一次性物品重复使用不得分；没有标识扣0.2分；有过期物品扣0.2分；无菌物品存放不符合要求扣0.1分 环境卫生及消毒灭菌效果监测（1分） 环境卫生及消毒灭菌效果监测（1分） 1、使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定。紫外线灯日常监测符合规定。 未监测扣0.3分，监测不符合规定扣0.2分 浓度不符扣0.3分，监测方法错误扣0.2分 2、诊疗室空气、物表、医务人员手、无菌物品、消毒灭菌剂染菌量、腔镜、透析液、透析用水、供应室生物监测等监测结果合格 1项不符扣0.2分 医院感染病例监测（1.5分） 1、发生院内感染病人，科室24小时内报感控科；漏报率＜20% 漏报不得分，迟报扣0.1分 2、院感发病率≤8% 每超1例扣0.1分 3、清洁无菌手术切口感染率≤0.5%。 每超1例扣0.1分 4、发生医院感染后采取措施；医院感染暴发的防控。 无及时采取措施扣0.2分；无记录扣0.1分，措施无效扣0.2分 5、医院感染病例病原学送检率大于80%。治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药