任务一护理相关文件书写.doc

课时授课计划 授课班级 授课教师 授课时数 2 授课时间 授课地点 实训室 授课 内容 项目五： 出院患者护理 实训任务一：护理相关文件书写 对应工作能力 1.能正确阐述书写护理文件的目的及注意事项； 2.能正确书写护理文件； 3.培养学生良好的职业道德。 重点 书写护理文件的注意事项。 难点 如何正确的书写护理文件。 教学设计 教学方法 一、提出病案 二、学生分组讨论、确定任务、设计流程 三、小组发言 四、学生评价、教师评价 五、教师总结、示范 六、书写护理相关文件 项目引领 任务驱动 案例导入 问题讨论 情境教学 仿真练习 小组质量考核 作业 填写实习报告 参考书籍 《护理学基础》第二版人民卫生出版社李晓松主编 《护理学基础》实训指导学校自编教材 教学活动 教学过程 学生小组讨论 理论考核 讲授 操作演示 情景教学 书写护理相关文件 项目五 出院患者护理 实训任务一 护理相关文件书写 （2学时） 一、提出任务 5分钟 任务：患者女性，35岁，慢性支气管炎入院，正确评估完后，如何书写相关的护理文件？ 二、分组讨论、确定任务、设计流程 20分钟 请同学们设计情景、流程（要求：正确评估病人、护士准备、用物准备及书写注意事项） 三、小组发言 20分钟 展示各小组设计流程 四、学生评价、教师评价 10分钟 五、教师总结、操作示范 25分钟 【】1．提供病人的信息资料 为各班医护人员提供病人的各种信息，以此达到医护人员之间、医护人员与病人之间的互相沟通的目的，维持护理的连续性、完整性。 2.提供教学与科研资料 完整的医疗护理资料体现了理论在实践中的应用，是医学教学的最好材料。 3.提供法律依据 各种医疗与护理文件属法律相关性文件，具有重要的法律意义，在法庭上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的依据。 4.提供评价依据 医疗和护理文件反映了医院的医疗护理质量、管理水平和医护人员的业务素质，是评价医院工作和管理水平的重要指标。 【】【】【】 （1）眉栏用于填写患者姓名、科别、入院日期（年、月、日）、住院病历号（或病案号）及日期、住院日数、手术后日数等。 （2）填写“日期”时，第一页的第一日应写年、月、日、，中间用短线隔开(如2004-1- 30)，其余六日不填年、月，只填日。 （3）“住院日数”用阿拉伯数字填写，也可不填写住院日数。 （4）填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术(1)；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止。 2.40℃-42℃之间的记录： （1）填写内容：40℃-42℃横线之间用于记录临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。 （2）填写方法：纵行填写，如果时间与体温单上的整点不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。 3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制： （1）体温曲线的绘制： 1)使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为“●”、腋下温度为“×、肛门温度为．，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。 2)常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的右边线上，以蓝圆圈表示，并划蓝虚线与上次体温相连，不必连接下次体温。 3)发热患者经物理降温处理后所测得的体温，不论降低或升高均绘制在降温前体温相连，下一次所测得体温与降温前体温相连； （2）脉搏曲线的绘制： 脉搏以红“●”符号表示，心率以红O”符号表示；相邻的脉搏、心率以红线相连，如体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外面上红圆圈：脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏利心率之间，用红线相连。 4.底栏的填写 用于记录大便次数、出入量、血压、体重、药物过敏等内容。 二、护理记录单 一般病人护理记录 记录内容：包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号等 书写要求： （1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。 （2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。 （3）二、三级护理的病人每周定期记录。 （4）病情变化及护理措施和效果应随时记录。 危重病人的护理记录 1.记录内容： 主要内容为病人的生命体征，出入液量，用药，病情动态给予的各种检查，治疗和护理措施或抢救后的效果。 2.书写要求： 眉栏各项用蓝笔填写。 白班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。 首次书写特别护理记录单，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称术中概况等。 及时准确的记录病人的病情动态、治疗、护理措施及效果，每次记录后应签全名。 各班交班前，应将病人的病情及出入液量，作简要小结，并签全名。 停止特别护理记录应有病情说明。 ”键吸出胃内残留液体，→按“自动”键，恢复自动洗胃，直至洗出液澄清无味为止洗胃过程中→，应注意有无洗胃并发症的发生→洗 胃完毕，反折胃管，拔出→协助患者漱口