企业排污口规范化申请表.doc

茂名市工业企业污染源 监测点位设置及排污口规范化建设 验收申请表 申请企业名称（盖章）： 茂名市环境保护局制  说 明 一、填表说明 该表分“废水排污口点位设置及规范化建设情况表”、“废气排污口点位设置及规范化建设情况表”、“噪声排放源标志牌规范化设置情况表”“企业固体废物贮存（处置）场环境保护标志牌及监测点规范化设置情况表”等部分组成。 1、企业有多个排污口不足填写时可自行复制增加表页 2、提交的纸质文件须由填表人及企业负责人采用蓝黑钢笔或签字笔签名。 二、排污口规范化相关规定 1、排污口的设置要求符合《广东省污染源排污口规范化设置导则》（粤环〔2008〕42号）的规定 2、排污口标志牌要求符合国家标准《环境保护图形标志》（GB15562.1-1995、GB15562.2-1995）的规定 3、距排污口1米范围内有建筑物的设平面牌，无建筑物的设立式牌；一般污染物设提示牌，有毒有害污染物设警告牌。表一： 企业废水排污口点位设置及规范化建设情况表 日期： 年 月 日 企业名称 组织机构代码 地 址 邮政编码 法人代表 环保负责人 电话 手机 水污染物排污口 标准化 设置情况 排污口名称 排污口位置 （企业总排口或潜水排放口等） 排污口编码 WS- 污水排放去向 排污口座标 东经： 度 分 秒 北纬： 度 分 秒 排放口排放方式 明渠 暗渠 明管 暗管 渠道式计量方式 巴歇尔槽 矩形堰 三角堰 其它方式 是否符合《堰槽测流规范》（SL24－1991）要求 管道式计量方式 电磁流量计 其它计量方式 日排水量100吨以上 单位 设置一段测流渠管处置场茂名市工业企业污染源排污口规范化整治情况表 填报日期： 排污单位基本情况 单位名称（盖章） 环保机构名称 单位地址 控制类型 国控、省控、市控、一般 环保设施投资 主要污染物 联系电话 联系人 排放口（源）、标志牌、污染治理设施情况 污水排放口 编号 排放口名称 排放污染物 排放去向 标志牌类别 治理设施名称 平面 立式 提示 警告 废气排放口 编号 排放源名称 排放污染物 烟囱高度 噪声排放源 编号 噪声源名称 噪声类别 固体废物贮存处置场 编号 废物名称 废物来源 堆场面积 排污口标志牌设置情况 本企业共设置排污口标志牌平面 个、立式 个、提示 个、警告 个。 说明：1.在标志牌类别打√：距排污口1米范围内有建筑物的设平面牌，无建筑物的设立式牌；一般污染物设提示牌，有毒有害污染物设警告牌；烟囱高度为米，堆场面积为平方米；2.表格如不够可自行添加；3.本表一式两份，（附厂区排污口分布图及照片一张）。 填表人： 企业负责人：