住院记录(大病历)模板.doc

XXX医院 住 院 记 录 （一） 病案号： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 年龄： 岁 婚姻状况： 职业： 出生地： 民族 国籍： 身份证号： 工作单位及地址： 电话： 邮政编码： 户口地址： 邮政编码： 供史者： 在本院第 次住院 入院时情况： 危 急 一般 入院时间： 年 月 日 时 分 记录时间： 年 月 日 时 分 主诉： 现病史： 既往史： 平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史： 无 有 （ ） 手术史： 无 有 （ ） 外伤史： 无 有 （ ） 过敏史： 无 有 （ 过敏的 ） 输血史： 无 有 （ ） 既往疾病： 个人史： 出生地： 到过疫区： 否 是 （ ） 冶游史： 无 有 （ ） 嗜烟： 无 有 约 年，平均 支/日 戒烟： 有 无 约 年 嗜酒： 无 偶有 经常 约 年，平均 两/日 其它： 月经史： 初潮： 岁 周期： 末次月经： 年 月 日 绝经年龄： 岁 婚姻史： 结婚年龄： 岁 配偶健康情况： 家庭史： 父健康： 是 否 患病 （病名： ） 已故 （死因： ） 母健康： 是 否 患病 （病名： ） 已故 （死因： ） 子女健康： 是 否 （ ） 家族传染、遗传性病史： 无 有 （ ） 注：病史记录经陈述者确认无误并签字： 与患者关系： 签字时间： 年 月 日 黑龙江省女子监狱医院 住 院 记 录 （二） 姓名： 病案号： 体 格 检 查 生命体征： 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般情况： 发育： 正常 不良 超常 营养： 良好 中等 不良 恶病质 面容： 无病容 急性 慢性病容 表情： 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 神志： 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 体位： 自主 半卧位 其它 （ ） 步态： 正常 不正常 配合检查： 合作 不合作 皮肤黏膜： 色泽： 正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹： 无 有 （类型及分布 ） 皮下出血： 无 有 （类型及分布 ） 毛发分布： 正常 多毛 稀疏 脱落 （部位 ） 温度与湿度： 正常 冷 干 湿 弹性： 正常 减退 水肿： 无 有 （部位及程度 ） 肝掌： 无 有 （ ） 蜘蛛痣： 无 有 （部位 数目 ） 淋巴结： 周身浅表淋巴结肿大： 无 有 （部位及特征 ） 头部： 头颅大小： 正常 大 小 畸形： 无 有 （ ） 眼： 眼睑： 正常 水肿 下垂 结膜： 正常 充血 水肿 出血 巩膜： 黄染（ 无 有 ） 角膜： 正常 混浊（ 左 右 ） 溃疡（ 左 右 ） 瞳孔： 等大 等圆 不等 （ 左 mm, 右 mm） 对光反射： 正常 迟钝 （左 右 ） 消失 （左 右 ） 眼球： 正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍 （ 左 右 ） 其它： 耳： 耳廓： 正常 异常 （ ） 外耳道异常分泌物： 无 有 （左 右 性质 ） 乳突压痛： 无 有 （左 右 ） 听力障碍： 无 有 （左 右 ） 鼻： 外形： 正常 异常 （ ） 鼻翼煽动： 无 有 （ ） 鼻窦压痛： 无 有 （ ） 异常分泌物： 无 有 （ ） 口腔： 唇： 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜： 正常 异常 （ ） 舌运动： 自如 不自如 舌伸出： 居中 偏左 偏右 咽： 充血、水肿： 无 有 声音： 正常 异常 （ ） 扁桃体肿大： 无 有 （左 右