住院部临床科室医疗质量考核表.doc

住院部临床科室医疗质量考核表 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分 1、首诊负责制　病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确 执行有缺陷，扣2分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，扣5分，另报院办公会讨论处罚 2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房） 查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣1分，未审签扣1分 3、分级护理制度　根据病情正确下达医嘱，执行分级护理 执行有缺陷，扣1分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣10分，另报院办公会讨论处罚 4、疑难、危重病人讨论　诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论 每少一次扣2分 5、死亡讨论　死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。 每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。 6、危重病人抢救　抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充 抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分 7、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质 未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次 8、手术（有创操作）分级管理　严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作 凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理 9、术前讨论　内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等 需术前讨论而无术前讨论及记录，扣5分，内容不完善扣1分/例次 10、择期手术术前平均住院日≤3天，急诊手术及时处理 每超过1天，扣1分。未达到要求扣5分 11、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24小时内）完成 非手术者书写的手术记录扣5分。无记录扣10分，并另行处理。记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次。 12、查对制度　严格执行查对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查。 发现一例不到位扣1分，情节严重留下医疗安全隐患者扣2分。 13、病历书写　首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。 首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/例次。 14、临床用血　严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续） 执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。 15、医嘱制度 　下达与执行必须是本院具备注册执业资格医师或护士 执行医嘱制度有缺陷，扣2分/例次 16、入院、出院、转科、转院　严格掌握执行相关制度或程序 发现一例违反规定扣2分 17、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项 一张辅助检查单、申请单不符要求扣1分。（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现） 18、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见 每发现一次违规，扣1分 23、执行医疗技术规范及操作常规 每发现一例违规，扣2分 24、交（接）班记录　交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项 交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，无记录扣3分。