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供货单位销售人员审核表
供货单位销售人员审核表
编号: 填表人: 建档日期: 年 月 日
供货单位名称 销售人员姓名 身份证号 户口所在地住址 销售人员
联系电话 所在单位
联系电话 在公司所属
部门及职务 有无购销员资格 授权委托书
开具日期 授权委托书截止日期 授权销售地域 授权销售
品种(类别) 审核人员意见
审核人员: 年 月 日 质量部门意见
质量负责人: 年 月 日 审批意见 企业负责人: 年 月 日 备注
附件:加盖供货单位公章原印章的销售人员身份证复印件;加盖供货单位公章原印章和法定代表人印章或者签名的授权书,授权书载明被授权人姓名、身份证号码,以及授权销售的品种、地域、期限;
首营企业审批表
编号: 填表人: 建档日期: 年 月 日
企业名称 经营方式 生产□ 批发□ 地 址 年销售额 万元 法定代表人 业 务 联系人 电话 企业负责人 传真 药品经营许可证 有 □ 无 □ 有效期 年 月 日至 年 月 日止 药品生产许可证 有 □ 无 □ 有效期 年 月 日至 年 月 日止 GSP证书 有 □ 无 □ 有效期 年 月 日至 年 月 日止 GMP证书 有 □ 无 □ 有效期 年 月 日至 年 月 日止 营业执照 有 □ 无 □ 有效期 年 月 日至 年 月 日止 法人授权委托书 有 □ 无 □ 有效期 年 月 日至 年 月 日止 印章、随货同行
单(票)样式 组织机构代码证 有 □ 无 □ 税务登记证 有 □ 无 □ 质量保证协议 有 □ 无 □ 采购人员
意见 业务负责人: 年 月 日 实地考察 已通实地考察□ 不需实地考察□。
考察人: 年 月 日 质量
部门
综合
评价
质量负责人: 年 月 日 审批
意见 企业负责人: 年 月 日 备注 附件:加盖其公章原印章的以下资料:(一)《药品生产许可证》或者《药品经营许可证》复印件;(二)营业执照及其年检证明复印件;(三)《药品生产质量管理规范》认证证书或者《药品经营质量管理规范》认证证书复印件;(四)相关印章、随货同行单(票)样式;
(五)开户户名、开户银行及账号;(六)《税务登记证》和《组织机构代码证》复印件。
(七)质量保证协议。
首营品种审批表
编号: 填表人: 建档日期: 年 月 日
药品通用名称 品种类别 □处方药 □ OTC 商品名称 剂 型 □颗粒剂 □片剂□其它 批准文号 储存条件 有效期 生产企业 GMP证书号 规格 装箱规格 适应症 出厂价 零售价 供货联系人 电话 传真 邮箱 质量状况 该品种近一年内有无发生严重质量问题。 有□ 无□ 业务部门意见 业务负责人: 年 月 日 质量部门综合评价
质量负责人: 年 月 日 审批意见 企业负责人: 年 月 日 备注
附件:加盖原印章的药品生产或者进口批准证明文件,包括注册批件和质量标准、包装、标签、说明书等(注册批件和质量标准应为复印件,质量标准为药典标准的收集药典即可,包装、标签、说明书等资料可以为PDF等电子文档形式)
合格供货方一览表
档案编号 企业名称
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