防沉迷认证申请表 - 副本.doc

防沉迷认证申请表 真 实 姓 名 李镇君 联 系 电 话 0813-8263618:；8263618 帐 号 ttff369 游戏大区及服务器 电信南方一区 注 册 邮 箱 1033264647@ 注册帐号身份证号码 密保信息（曾绑定过何种密保） 邮箱密保 □手机密保 □密保卡 □手机账号锁 □未绑定 所有服务器下的角色名称 （帐号下所有服务器下的角色名称，等级，职业，装备属性） 角色名前still-alive；等级无；职业无；装备：Mars鼠式，猎虎， Is-4 ，Is-8，M4谢尔曼等等 充值记录 （如有充值 请提供近期充值记录，如时间 金额 充值方式等，越详细越好） 请附上 您的身份证正反面复印件 再次重复您的帐号______ttff36_________ 本人已阅读并同意I-Game游戏客服中心按上述要求操作。 申请人手写签名： 申请日期（年/月/日）：2012/7/6 19:00 申请人下载本表后，请在规定位置粘贴清晰、有效的身份证影印件，并手工签署申请人亲笔签名和日期。 温馨提示：任何非手工签署亲笔签名的申请件将视为无效，有可能导致您的服务申请无法进行受理。 客服电话：010 客服传真 010 《WOT·坦克世界》客服中心 第2页 （共1页）